医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表 （附带填写参考、汇总分析与整改报告） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 04 医疗安全风险防范和应急处置机制问题 检查项目 检查方法 合格标准 责任 科室 检查 结果 存在问题 整改措施 整 改 时 限 1. 患者 安全意识 建设 1.1 患者 安全管理 组织架构 查阅组织架 构文件、会议 记录 建立院、科两级 患者安全管理组 织，明确职责分 工 医务 科/质 控科 合格 □不合 格 / / / 1.2 患者 安全文化 建设 查看培训记 录、宣传资料 、问卷调查 定期开展患者安 全文化培训，营 造良好安全氛围 医务 科/护 理部 □合格 不合 格 培训频次不够， 仅每年 2 次；宣 传材料陈旧 增加培训频次 至每季度 1 次， 更新宣传资料 1 个 月 1.3 患者 安全目标 设定 查阅年度工 作计划、目标 文件 制定年度患者安 全目标，分解到 各科室 质控 科/医 务科 合格 □不合 格 / / / 1.4 患者 安全教育 覆盖率 查看培训档 案、签到表 医务人员患者安 全教育培训覆盖 率达 100% 人事 科/教 育科 □合格 不合 格 覆盖率仅 82%， 部分轮转医生、 进修人员未参加 建立培训补课 机制，确保人 员全覆盖 3 个 月 2. 医疗 安全风险 识别机制 2.1 风险 查阅制度文 建立完善的医疗 质控 合格 / / /
医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表 （附带填写参考与详细分析报告） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 03 医疗质量安全工作机制落实不到位问题 一、医疗质量安全工作管理闭环检查 检查项 目 检查方 法 合规标 准 责任科 室 检查结 果 存在问题 整改措施 整改时 限 医疗质 量安全 管理组 织架构 建立情 况 查阅组 织架构 图、文件 资料 建立完 整的医 疗质量 安全管 理组织 架构，明 确各级 职责 医务科/ 质控科 符合 不符 合 组织架构图不够 清晰，部分科室职 责界定模糊，缺乏 专职质控人员 重新修订组织架 构图，明确各层级 职责；配备专职质 控人员 2024 年 9 月 30 日 医疗质 量安全 管理制 度制定 情况 查阅制 度文件 制定完 善的医 疗质量 安全管 理制度 体系 医务科/ 质控科 符合 不符 合 无 无 无 医疗质 量安全 工作计 划制定 情况 查阅年 度工作 计划 制定年 度医疗 质量安 全工作 计划，目 标明确 医务科/ 质控科 符合 不符 合 年度计划过于宽 泛，缺乏具体可量 化的目标和时间 节点 制定详细的年度 工作计划，设定具 体目标和考核指 标 2024 年 8 月 20 日 医疗质 查阅指 建立科 质控科/ 符合 无 无 无
医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表 （附带填写参考与详细分析报告） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 02 医疗质量安全管理制度不完善问题 第一部分：18 项医疗质量安全核心制度检查 序 号 检查 项目 检查方法 合规标准 责任科室 检 查 结 果 存在问题 整改措施 整改时 限 1 首诊 负责 制度 查阅制度文 件、病历记 录、科室培 训记录 制度内容完整， 明确首诊医师职 责，有培训记录， 病历记录规范 医务科、 各临床科 室 不 合 格 培训记录不 完整，部分医 师对首诊责 任认识不足 重新组织 全员培训， 完善培训 档案 2024 年 12 月 31 日 2 三级 查房 制度 查阅制度文 件、查房记 录、病历记 录 明确住院医师、 主治医师、主任 医师查房要求， 有完整查房记录 医务科、 各临床科 室 合 格 - - - 3 会诊 制度 查阅制度文 件、会诊记 录、会诊申 请单 明确院内外会诊 流程、时限要求， 有完整会诊记录 和质量评价 医务科、 各临床科 室 不 合 格 院外会诊流 程不规范，时 限执行不到 位 修订会诊 制度，加强 流程管理 2024 年 11 月 30 日 4 分级 护理 制度 查阅制度文 件、护理记 录、分级标 明确分级护理标 准、护理要求， 有规范的护理记 护理部、 各病区 合 格 - - -
医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表 （附带填写参考与详细分析报告） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 01 医疗质量管理组织体系不健全问题 序号 检查项 目 检查方 法 合规标准 责任科 室 检查结 果 存在问题 整改措 施 整改时 限 1 医疗机 构主要 负责人 第一责 任人职 责落实 情况 查阅任 命文件 、会议 记录、 工作职 责文件 院长明确承担 医疗质量管理 第一责任人职 责，有正式文件 明确，定期参与 质量管理工作 院办、 医务科 合格 不合 格 院长职责文件 中未明确医疗 质量管理第一 责任人表述，参 与质量管理工 作频次不足 1.修订 院长职 责文件 ，明确 第一责 任人职 责 2. 制定院 长参与 质量管 理工作 计划 1 个月 2 医疗质 量管理 委员会 成立情 况 查阅委 员会成 立文件 、组织 架构图 成立医疗质量 管理委员会，由 院长担任主任 委员，有正式成 立文件和组织 架构 院办、 医务科 合格 不合 格 - - - 3 医疗质 量管理 委员会 人员构 查阅委 员会成 员名单 、专业 委员会成员应 包括医疗、护理 、药学、感染、 医学工程等相 医务科 、护理 部 合格 不合 格 缺少医学工程 专业人员，感染 专业人员为兼 职 1.增补 医学工 程专业 委员 2 个月
医疗机构法治建设评估参考指南（2024年版） 工作内 容 具体要求 序号 落实要点 归口部门 材料支撑 组织领 导 健全组织领导 体系 1 明确党政主要负责人推进法治建设的“第一责任人”职责， 建立并完善法治建设组织领导体系，成员构成合理、职责分 工清晰。 法制办 法治医院建设工作实施方案 定期研究 法治工作 2 每年第一季度，领导小组研究制定年度法治工作计划；党政 会议每年至少研究2次法治建设全面工作。 党办、院 办、法制 办 年度法治工作计划、会议纪要 等 落实年度述法 要求 3 严格落实年度述法工作要求，明确述法范围、内容、形式及 评议结果运用，推动述法工作与年终述职相融合。其中，党 政主要负责人将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入 年终述职报告，并作为报告的重要内容。 人力资源科 述职管理办法、主要负责人述职 报告等 加强法治建设 工作保障 4 加强对法治建设人员、经费、场所与设施等方面的支持与保 障。 法制办 实地检查及年度预算计划 工作力 量 工作机构 5 法治工作部门（机构）职责明确、制度健全，有必要的工作 场所及设施设备。 法制办 实地检查及工作制度 工作人员 6 明确法治工作联络员，畅通法治工作信息渠道。 法制办 联络员基本信息（姓名、职务、 联系方式等） 7 法务工作人员业务能力较强、履行职责到位，人员数量能够 满足工作需求。其中，三级公立医院至少有1名工作人员专 职负责法务工作。 法制办 实地检查 8 积极推动设置公职律师，充分发挥公职律师职能作用。 法制办 公职律师管理办法，公职律师 名单及公职律师工作记录等相 关材料
— 3 — 附件 卫生健康行业人工智能应用场景参考指引 一、“人工智能+”医疗服务管理 （一）“人工智能+”医疗服务 1.医学影像智能辅助诊断 基本概念：针对医学影像数据进行智能分析、快速读片、 报告生成，实现高效精准的医学影像辅助诊断。 应用场景：利用计算机视觉、神经网络等技术，在 X射线、 CT、MRI、PET-CT、超声、病理切片、皮肤照片、眼底照片、 心电图、脑电图、肌电图、消化道内镜、纤支镜等影像诊断中， 发挥人工智能快速、精准的能力，通过各类医学影像病灶分析、 参数量化、三维可视化等功能，实现人工智能影像参数量化和 智能标注能力，生成影像结构化数据。应用人工智能从海量影 像中准确快速发现微小病灶，直观定位病灶，实现骨折、肺癌、 肝癌、皮肤癌、颅内动脉瘤等疾病精准早筛，提升影像数据分 析效率，提高影像诊断质量，提升疾病早期诊断精度，为医学 影像科研与成果转化提供数据要素与创新动力，提升影像诊断 医生工作效率，降低随访工作量，减轻医生工作压力，优化医 院人力成本。 2.医学影像数据智能辅助质控 基本概念：利用人工智能技术开展医学影像检查质量评价、
ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理 目 录 一、 医疗质量与安全管理 （一）医疗质量管理制度 （二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构 （三）科室医疗质量与安全管理小组职责 （四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发） （五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定） （六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定） （七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处 300分标准） （八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见 xxx） （九）XX科医疗质量与安全管理分析总结 二、 疑难危重、死亡病人管理 （一）疑难病例讨论制度 （二）死亡病例讨论制度 （三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》） （四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》） （五）疑难危重、死亡病人管理培训 （六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次） （七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次） 三、住院时间超过 30天病人管理 （一）住院时间超过 30天病人管理规定
某医院“十五五”发展规划（2026-2030）文案大纲 ——以高质量发展为主题，构建可持续、可衡量、可执行的战略行动体系 第一部分：总论与形势研判 1.规划背景与依据 1.1 国家战略引领与政策导向 “十五五”时期是我国全面建成社会主义现代化强国、实现第二个百年奋斗目标的关键 五年，也是深入推进“健康中国 2035”战略的攻坚期。本规划紧密围绕以下核心国家战略 与政策导向展开： 公立医院高质量发展深化期：国家关于推动公立医院高质量发展的意见将从“十四五” 的启动布局进入“十五五”的全面深化与考核阶段。我院必须将发展模式从规模扩张转向质 量效益提升，将运行模式从粗放管理转向精细化管理，将资源配置从注重物质要素转向更加 注重人才技术要素。 “健康中国”行动内涵拓展：战略重心将从“以治病为中心”向“以人民健康为中心” 加速转变。这对三甲医院提出了更高要求：不仅要提供疑难危重症的诊疗服务，更要前移预 防关口、下沉健康资源、创新服务模式，在重大疾病筛查、健康管理、医防融合等方面发挥 区域引领作用。 医疗卫生服务体系持续优化：国家医学中心、区域医疗中心、紧密型城市医疗集团和县 域医共体的建设将重塑医疗格局。作为区域性核心医院，我院必须明确自身在分级诊疗体系 中的“塔尖”定位，通过技术辐射、人才下沉、同质化管理，带动区域整体医疗水平提升， 同时应对来自更高层级医学中心的竞争压力。 1.2 医疗卫生行业深度变革挑战 “十五五”期间，医院发展面临的外部环境发生深刻变化，既是挑战，亦是机遇： 人口结构与疾病谱系变化： 我国人口老龄化程度持续加深，[我市/省] 60岁以上人口 占比已达 [X]%（请填入实际数据），慢性病、多发病、退行性疾病负担日益加重。这对我 院的学科结构（如老年医学、康复医学、慢性病管理）、诊疗模式和长期照护服务能力提出 新课题。 医保支付方式改革（DRG/DIP）常态化：
大学附属医院“十五五”发展规划（2026-2030 年） 第一章：时代背景与战略抉择 “十五五”时期（2026-2030 年），是我国在全面建成小康社会后，迈向社会 主义现代化强国新征程的关键五年，也是“健康中国 2030”战略从蓝图规划进入 全面纵深推进的决胜阶段。对于作为国家医疗卫生服务体系中坚力量的公立医院 而言，这一时期不仅是发展的延续，更是一场深刻的、以价值为导向的系统性革 命。医院的发展不再是孤立的自我成长，而是必须在国家宏观战略的宏大棋局中 精准落子，在深化改革的时代浪潮中勇立潮头。 1.1 国家宏观导向：高质量发展与三明医改精神的全面深化 “高质量发展”是“十五五”时期所有公立医院发展的根本主题与核心遵循。这 标志着我国公立医院的发展理念实现了历史性的飞跃，必须彻底告别过去依赖床 位扩张、设备竞赛和药品耗材收入增长的粗放式、外延式发展模式，坚定不移地 转向以内涵建设、质量提升、效率优化和创新驱动为核心的集约式、高质量发展 道路。这一转型要求医院的价值坐标发生根本性转变，从单纯追求业务收入和规 模，转向全面追求更优的临床效果、更高的运行效率、更低的资源消耗和更好的 患者体验。 与此同时，发源于福建三明，并已上升为国家医改指导思想的“三明医改精 神”，为公立医院高质量发展的实践路径提供了深刻启示和根本遵循。其“三医联 动、腾笼换鸟、回归公益、薪酬改革”的核心内涵，在“十五五”时期将从试点探 索全面转向纵深推进。医院作为改革的关键环节，必须深刻领会并主动实践： 践行“三医联动”：深刻认识到医院改革并非单兵突进，必须在医保支付方式 改革（DRG/DIP）的强力引导下，协同推进药品耗材集中采购与供应制度改革， 形成医疗、医保、医药改革的强大合力。 深化“腾笼换鸟”：通过严格执行国家药品和高值医用耗材集中带量采购政策 ，以及建立院内合理的用药用材目录和监督机制，坚决挤压
科室台账总目录 一：医务人员技术档案(科室自建，主任把关) 1.医务人员技术档案登记 2.学科带头人情况介绍 3.人员梯队构架图、人员花名册 二：科室设施设备清单(器械科、总务科提供，护士长把关) 1.设施设备清单 2.设施设备保养维护、检修登记记录 3.科室财产登记资料 三：规章制度及岗位职责（医务科和各科室共建） 1.科室规章制度、核心制度手册 2.科室岗位职责 3.科室特殊区域管理要求 四：医疗技术目录和特殊操作（各科室根据专业指南制定符合我院实际情况的指 南、规范，医务科指导） 1.诊疗指南 2.技术规范 3.考核标准：临床基本技术考核规范、专科操作技术规范标准、培训与考核 4.违规登记本：违规事件发生经过、分析发生原因及补救措施、科室处罚情况及整 改意见、持续改进效果评定 五：医疗质量安全管理（科室自建，质管科、医务科协助） 1.科室医疗质量安全与管理小组成员名单、框架及分工 2.科室工作制度、工作计划(每年一次) 3.科室医疗质量与安全工作会议记录本（每月至少一次） 4.科室医疗质量与安全自查及分析整改记录（每月至少一次） 六：职能部门检查记录（各职能部门记录，科室收集） 1.职能部门督导、检查记录、反馈记录。如：医务科、护理部、保卫科等部门进行 督查时下发的检查结果。(每月一次) 2.各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。(每月一次) 七：科室业务学习或培训、考核（科室自建，质管科、医务科、院感科、输血 科、药剂科协助） 1.院外、院级培训计划（年度计划，进修、业务培训、学术会议等） 2.科室培训课件（每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知 识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、 重点病种抢救流程、应急预案流程等） 3.学习记录本(每月一次
— 3 — 附件 卫生健康行业人工智能应用场景参考指引 一、“人工智能+”医疗服务管理 （一）“人工智能+”医疗服务 1.医学影像智能辅助诊断 基本概念：针对医学影像数据进行智能分析、快速读片、 报告生成，实现高效精准的医学影像辅助诊断。 应用场景：利用计算机视觉、神经网络等技术，在 X射线、 CT、MRI、PET-CT、超声、病理切片、皮肤照片、眼底照片、 心电图、脑电图、肌电图、消化道内镜、纤支镜等影像诊断中， 发挥人工智能快速、精准的能力，通过各类医学影像病灶分析、 参数量化、三维可视化等功能，实现人工智能影像参数量化和 智能标注能力，生成影像结构化数据。应用人工智能从海量影 像中准确快速发现微小病灶，直观定位病灶，实现骨折、肺癌、 肝癌、皮肤癌、颅内动脉瘤等疾病精准早筛，提升影像数据分 析效率，提高影像诊断质量，提升疾病早期诊断精度，为医学 影像科研与成果转化提供数据要素与创新动力，提升影像诊断 医生工作效率，降低随访工作量，减轻医生工作压力，优化医 院人力成本。 2.医学影像数据智能辅助质控 基本概念：利用人工智能技术开展医学影像检查质量评价、
住院天数： 适用对象（主要诊断名称）：胆囊结石伴慢性胆囊炎 手术名称（主要手术操作名称）：腹腔镜胆囊切除术 流程 项目 类别 收费项目名称 术前 护理 护理级别 一级护理 二级护理 床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间床位费 护理治疗 费 静脉输液 静脉采血 静脉输液两瓶（含两瓶）以上加收 持续吸氧 血氧饱和度 床位租赁 及陪床份 陪床费 租赁临时床 诊查及会 诊费 住院诊查费 院内会诊 评估量表 疼痛评估 静脉血栓风险评估 日常生活能力评估 术前常规 检查检验 检查 (检查按 部位整理 、检验分 类） 血常规 血细胞分析(五分类） 尿常规 尿液分析11项 尿沉渣镜检 尿沉渣镜检定量 便常规 粪便常规 粪便隐血试验 血凝系列 血浆凝血酶原时间测定 活化部分凝血活酶时间测定 血浆纤维蛋白原测定 凝血酶时间测定 血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定 血浆D-二聚体测定 血沉 红细胞沉降率测定 肝功 十六项 血清总胆汁酸测定 甘胆酸测定 血清胆碱酯酶测定 血清5′核苷酸酶测定 血清α-L-岩藻糖苷酶测定 谷胱苷肽还原酶 腺苷脱氨酶
序号 病种组合代码 1 A03.9 2 A04.9 3 A08.0 4 A09.0 5 A09.9 6 A09.9:44.1300x001 7 A09.9:45.1300x004 8 A09.9:45.2302 9 A09.9:45.2302+44.1300x001 10 A09.9:45.4200x003 11 A16.0 12 A16.2 13 A16.5 14 A16.5:34.9101 15 A18.0 16 A23.0 17 A49.1 18 A49.3 19 A49.8 20 A49.9 21 A86.x 22 A86.x:03.3101
序 号 所属 领域 领域 序号 问题 有关依据 违规类 型 1 各科 室通 用类 1 通过减免费用、返还现 金、给予物质好处、承 诺免费吃喝、承诺免费 体检等方式，拉拢诱导 参保人员虚假住院、无 指征住院、低标准住院 。 诊疗服务的真实性。 诱导虚 假就医 2 各科 室通 用类 2 留存参保人员医保凭证 ，空刷、套刷医保基金 。 诊疗服务的真实性。 诱导虚 假就医 3 各科 室通 用类 3 套用模版病历下达虚假 医嘱、虚构检查检验项 目、开具虚假处方、虚 假开具药品。 诊疗服务的真实性。 虚构医 药服务 项目 4 各科 室通 用类 4 药品耗材，申请医保支 付数量大于实际采购、 使用数量。 诊疗服务的真实性。 虚构医 药服务 项目 5 各科 室通 用类 5 雇佣无资质人员冒名违 法开展诊疗活动。 诊疗服务的合法性。 伪造变 造资料 6 各科 室通 用类 6 伪造检查检验报告、篡 改检查检验指标参数、 伪造病历资料等。 诊疗服务的真实性。 伪造变 造资料 7 各科 室通 用类 7 申请医保支付的药品， 超出药品说明书适应症 范围或不符合医保药品 目录限定支付条件。 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录》等政策文件。 将不属 于医保 支付范 围的纳 入医保 基金结 算
第 1 页 共 46页 2020年检验项目名称修订 序号 检验项目中文名称 （修订前） 检验项目英文简写 （修订前） 中文名称 （修订后） 英文名称 （修订后） 检验项目名称来源依据 1 谷草转氨酶 AST 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 卫生行业标准 WS/T 404.1-2012 2 谷丙转氨酶 ALT 丙氨酸氨基转移酶 ALT 卫生行业标准 WS/T 404.1-2012 3 谷氨酰基转移酶 r-GT γ-谷氨酰基转移酶 GGT 卫生行业标准 WS/T 404.1-2012 4 球蛋白 Glb 球蛋白 GLB 卫生行业标准 WS/T 404.2-2012 5 总胆红素 T-BIL 总胆红素 TBIL 卫生行业标准 WS/T 404.4-2018 6 直接胆红素 D-BIL 直接胆红素 DBIL 卫生行业标准 WS/T 404.4-2018 7 肌酐 CR 肌酐 Crea 卫生行业标准 WS/T 404.5-2015 8 尿素 UREA 尿素 Urea 卫生行业标准 WS/T 404.5-2015 9 钙 Ca 总钙 Ca 卫生行业标准 WS/T 404.6-2015 10 磷 P 无机磷 IP 卫生行业标准 WS/T 404.6-2015 11 胆碱脂酶 CHE 胆碱脂酶 ChE 2013医疗机构临床检验项目目录 12 5-核苷酸酶 5-NT 5′-核苷酸酶 5′-NT 2013医疗机构临床检验项目目录 13 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-c 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 2013医疗机构临床检验项目目录 14 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-c 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 2013医疗机构临床检验项目目录 15 磷酸肌酸激酶 CK 肌酸激酶 CK 2013医疗机构临床检验项目目录 16 肌酸激酶同工酶 CK-MB 肌酸激酶－MB亚型 CK-MB 2013医疗机构临床检
医院感染管理工作手册参考模板 一、前言 感染管理是医院重要的工作之一，对于维护医院环境卫生、保障患 者安全具有至关重要的意义。本手册旨在规范医院感染管理工作，确 保医院的医疗服务质量和患者安全。 二、感染管理组织结构 1.感染管理委员会 - 负责感染管理工作的决策和协调 - 主要成员包括院长、医务部主任、护理部主任等 2.感染管理科室 - 负责具体的感染管理工作 - 包括感染管理医师、感染控制护士等 三、感染管理工作原则 1.预防为主 - 加强医院环境及设施的清洁消毒工作 - 严格执行规范的手卫生和器械消毒操作 2.早期诊断和及时治疗 - 提高医护人员的感染诊断能力
— 3 — 附件 卫生健康行业人工智能应用场景参考指引 一、“人工智能+”医疗服务管理 （一）“人工智能+”医疗服务 1.医学影像智能辅助诊断 基本概念：针对医学影像数据进行智能分析、快速读片、 报告生成，实现高效精准的医学影像辅助诊断。 应用场景：利用计算机视觉、神经网络等技术，在 X射线、 CT、MRI、PET-CT、超声、病理切片、皮肤照片、眼底照片、 心电图、脑电图、肌电图、消化道内镜、纤支镜等影像诊断中， 发挥人工智能快速、精准的能力，通过各类医学影像病灶分析、 参数量化、三维可视化等功能，实现人工智能影像参数量化和 智能标注能力，生成影像结构化数据。应用人工智能从海量影 像中准确快速发现微小病灶，直观定位病灶，实现骨折、肺癌、 肝癌、皮肤癌、颅内动脉瘤等疾病精准早筛，提升影像数据分 析效率，提高影像诊断质量，提升疾病早期诊断精度，为医学 影像科研与成果转化提供数据要素与创新动力，提升影像诊断 医生工作效率，降低随访工作量，减轻医生工作压力，优化医 院人力成本。 2.医学影像数据智能辅助质控 基本概念：利用人工智能技术开展医学影像检查质量评价、
《医疗知情同意书参考指南》5目录一、《医疗知情同意书参考指南》框架.................................................6二、医疗知情同...
