现在随着国内DRG/DIP支付方式改革的实施，高靠诊断成为医保管理又一问题。那么造成高靠诊断的根源是？
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用户180 2024-06-03 16:41
来自奇璞智的热心网友
当前，我国的DRG支付改革正处于开展的初期。与其他国家相比，存在两个值得关注的特点。第一点：医院、医生、编码员的利益高度一致，难以形成有效的内部制约。因此，虽然表面上医院在强调精细化管理，医生在按临床路径诊疗，编码员在抱着工具书查呀查，但大家高编高靠的想法却是心照不宣。第二点：目前我国绝大多数地区患者和医院间仍采用按项目付费，也就是说，诊断靠得再高也不影响患者自付的医疗费用。此外，目前的DRG一般采用点数法总额控制，也就是说，医保总额是一定的，医疗机构高靠诊断的行为并不会影响医保基金的整体支出。可见，对于医、保、患三方而言，医疗机构一方的违规行为并不会直接影响到另外两方的利益。这一方面可能会导致医疗机构高靠诊断时更加的心安理得，另一方可能会削弱保方和患方对这一违规行为监督的内在动力。然而，长此以往，如果缺乏有效的监管，高靠诊断的行为势必会影响DRG的两大核心要素，数据的真实性和支付的公平性，进而影响DRG支付的健康、可持续发展。
相关资料：
1.基于DRG支付制度下公立医院医保运营精细化管理实践：https://kms.qipuai.com/doc/3000.html
2.基于DRG的临床学科高质量发展运营管理实践.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/3008.html
3.基于数据驱动的医院DRG精细化运营管理：https://kms.qipuai.com/doc/3001.html
用户180 2024-06-03 16:41
来自奇璞智的热心网友
当前，我国的DRG支付改革正处于开展的初期。与其他国家相比，存在两个值得关注的特点。
第一点：医院、医生、编码员的利益高度一致，难以形成有效的内部制约。因此，虽然表面上医院在强调精细化管理，医生在按临床路径诊疗，编码员在抱着工具书查呀查，但大家高编高靠的想法却是心照不宣。
第二点：目前我国绝大多数地区患者和医院间仍采用按项目付费，也就是说，诊断靠得再高也不影响患者自付的医疗费用。此外，目前的DRG一般采用点数法总额控制，也就是说，医保总额是一定的，医疗机构高靠诊断的行为并不会影响医保基金的整体支出。
可见，对于医、保、患三方而言，医疗机构一方的违规行为并不会直接影响到另外两方的利益。这一方面可能会导致医疗机构高靠诊断时更加的心安理得，另一方可能会削弱保方和患方对这一违规行为监督的内在动力。
然而，长此以往，如果缺乏有效的监管，高靠诊断的行为势必会影响DRG的两大核心要素，数据的真实性和支付的公平性，进而影响DRG支付的健康、可持续发展。
相关资料：
1.基于DRG支付制度下公立医院医保运营精细化管理实践：https://kms.qipuai.com/doc/3000.html
2.基于DRG的临床学科高质量发展运营管理实践.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/3008.html
3.基于数据驱动的医院DRG精细化运营管理：https://kms.qipuai.com/doc/3001.html