月 2024-05-10 11:55 分类:行业发展 浏览量:49

医保大检查又将开始,医院对此要做哪些准备?

2个回答

  • Angel 2024-05-10 14:11

    来自奇璞智的热心网友

    为了帮助医疗机构做好迎检工作,笔者从被检查机构的角度,梳理出以下四个重点:

    一、建立一支高效的迎检队伍

    (一)“一中心、两队伍”的建立

    1.【一中心】是指研判中心

    由业务院长牵头,精通医保政策、物价规范、医保目录及基金监管的人员担任(必要时可以邀请外援)。

    迎检过程中需要的材料、询问事项通过研判中心审核、确认。(事前、事中、事后),因为一线人员对问题把握和回答可能不够全面,只能代表个人,却无法代表全院,所以一定要通过研判中心分析。

    2.【两队伍】是指迎检接待队伍、迎检流程队伍

    迎检接待队伍:直接对接每一个检查分组,每组1-2人,建议由各科护士长担任,负责对接临床科室,做好办公接待(接待、对接)

    迎检流程队伍:间接对接检查分组,由医院职能部门担任,需要时快速响应,负责对全院性问题进行解释沟通(政策解释)

    (二)整个检查流程、检查内容,分析医院薄弱环节、薄弱点

    1.提前准备,对照各地负面清单、必查内容,开展自查

    2.必要时请专业人员开展“梳理”

    3.列出医院薄弱环节,立即整改

    4.熟知医院可能存在的违规项目清单、违规的数量、金额,违规的原因

    二、熟悉17个检查内容

    1.《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、大型医用设备配置许可证;

    2.医院科室设置;

    3.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表;

    4.专用设备盘点表;

    5.药品出入库明细表;

    6.药品盘点明细表;

    7.耗材进销存明细报表;

    8.耗材出入库明细报表;

    9.医疗高值耗材、医用耗材、医疗器械出入库登记表;

    10.检验试剂消耗情况表;

    11.财务报表;

    12.科目余额表;

    13.序时账;

    14.药物临床试验(GCP)项目协议及受试者基本信息;

    15.医院住院归档病案及费用清单;

    16.医院端结算数据(参照国家医保局飞检要求);

    17.医院计费组套

    三、从“五个逻辑”出发准备迎检资料(以2022、2023年作为被检查时间段)

    1.期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量(药品、耗材、试剂)

    2021年12月盘点表

    2023年12月盘点表

    2022年1月-2023年12月入库明细(一级库、二级库,药库、药房)

    2022年1月-2023年12月出库明细(一级库、二级库,药库、药房)

    2.期初库存、期末库存:药库账=财务账

    2021年12月科目余额表(财务科)

    2022年12月科目余额表(财务科)

    2023年12月科目余额表(财务科)

    3.期间入库数量、金额:药库账=财务账(序时账)

    2022年1月-2023年12月入库记录、入库凭证(药库)

    账务凭证、财务支付、销售合同(财务科)

    集采落实情况

    4.仪器:最大可使用量>收费数量

    专用设备盘点表(厂家、型号、数量、所在科室、进购/调拨时间、注册证)

    赠送设备、投放设备情况

    5.期初(资产-负债)+支出-期末(资产-负债)-收入>0

    2021年12月资产余额表、负债余额表

    2022年收入、支出

    2023年收入、支出

    2023年12月资产余额表、负债余额表

    四、检查数据的准备

    (一)数据准备的原则

    「完整」是指该有的字段不能缺失,数据统计与业务统计一致。

    「准确」是指字段要准确、没有基本逻辑错误。

    (二)熟悉数据表结构及常用的字段

    1.主单与明细

    主单:患者的基本信息、疾病信息、费用构成、医保结算信息

    明细:患者的基本信息、疾病信息、医嘱信息、收费明细(对照关系单价、数量、金额、支付类别、支付比例、记账科室、记账时间等)

    2.常用的数据字段

    「单据号」单据唯一识别码,也称交易码;

    「身份证号码」就诊人员身份证号码;

    「患者类型」如市属职工、市属居民、省直(职工)、省内异地(省内新农合+省内职工医保+省内居民)、异地省外等、自费;

    「患者年龄」患者住院时间的年龄,可以用「身份证号码」进行计算;

    「住院号」患者在医院的住院号(唯一性,否则=病案号);


    「出院诊断名称」病案首页的出院诊断名称,需要提取全部出院诊断,包括主要诊断、其他诊断;

    「入院日期」入院时的日期;

    「出院日期」出院时的日期;

    「结算日期」结算时的日期,注意结算日期不一定为出院日期;

    「住院天数」实际的住院天数,可以用出院日期-入院日期进行计算;

    「项目使用日期」记账日期,YYYY-MM-DD日期型字段,含分秒时。可应用重复收费筛查的逻辑。

    「项目使用科室」记账科室,收费明细项目具体记账的科室,不同于住院科室。

    「医嘱名称」开具医嘱的名称,也可以是记账组套的名称。

    「医院项目名称/编码」医院端收费项目的名称和医院收费内码

    「医保项目名称/编码」医保端的名称和编码(两端应准确对应)

    「单价」u项目的收费单价

    「数量」项目的收费数量

    「金额单价*数量

    「支付类别/比例」甲乙丙、0.1 0.2 0.3 0.5

    「药品转换比」销售单位换算为最小单位的系数

    (三)数据的简单验证

    字段「单据号」为唯一关联字段,同时也为HIS系统中收费结算唯一字段。

    明细金额(求和)=主单金额(求和)=业务收入

    主单「单据号」(计数)=明细(计数、去重)

    主单同一个「单据号」(计数)=1,除非同一个「单据号」金额正好是一正一负

    字段「医嘱名称」:若出现“医嘱名称”=“医院项目名称(或医保项目名称)”则该字段取值错误

    字段「药品转换比」:即药品大包装拆零比,如某药原计价单位为“盒”,规格为“10袋/盒”,拆零后计价单位为“袋”,转换比即为“10”;诊疗项目转换比均为1。

    字段「出院诊断名称」:除主要诊断外,其余副诊断均要取全,可用特定符号隔开。

    字段「项目使用日期」:指开展该项目的执行日期(时间)或医嘱下达日期(时间),以执行日期(时间)为优先选择。

    字段「项目使用科室」:指开展该项目的科室或指记账科室,如“超声科”“心电图室”“手术室”等。

    所有涉及日期、时间的字段均为日期型,尽量精确至时分秒。

    五、建议

    1.不管要不要接受检查,未雨绸缪,定期验证!!!(知道-了解-熟悉-熟练-精通)

    2.根据上述内容开展自查自纠,提高医院医保管理质量。

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  • yydatawx 2024-05-10 14:17

    来自奇璞智的热心网友

    医院为了迎接医保大检查,建议做好以下几项准备工作:

    1. 建立高效的迎检队伍:医院需要建立一个由业务院长牵头的研判中心,以及两个队伍——迎检接待队伍和迎检流程队伍。迎检接待队伍负责直接对接检查分组,而迎检流程队伍则负责对全院性问题进行解释沟通。

    2. 分析医院薄弱环节:提前对照负面清单和必查内容进行自查,必要时请专业人员梳理,列出薄弱环节并立即整改,熟知可能存在的违规项目及其原因。

    3. 熟悉17个检查内容:包括医疗机构执业许可证、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医院科室设置、在职职工信息、专用设备盘点、药品和耗材的明细报表、检验试剂消耗情况、财务报表等。

    4. 从“五个逻辑”出发准备迎检资料:确保期初库存、期间入库、期末库存、实际出库、收费数量等数据的逻辑关系正确,以及药库账与财务账的一致性,仪器的最大使用量与收费数量的关系,以及资产负债表和收支情况的核对。

    5. 检查数据的准备:遵循数据准备的原则,确保数据的完整性和准确性。熟悉数据表结构及常用的字段,包括主单与明细、单据号、身份证号码、患者类型、患者年龄、住院号、出院诊断名称等。

    6. 数据的简单验证:进行数据的逻辑验证,确保明细金额与主单金额相符,单据号的唯一性,医嘱名称与医院项目名称的对应关系,以及药品转换比和出院诊断名称的准确性。

    无论是否接受检查,医院都应未雨绸缪,定期进行验证,开展自查自纠,提高医保管理质量,确保医保资金的合理使用和管理。

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