病案首页填写规范与质控的入院病情填写要求是什么

用户4356 2024-08-22 15:19 分类：病案编码浏览量：8

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用户180 2024-08-22 15:25

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答：规范要求：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（一般为并发症或医院感染情况）
质控检查：
入院病情具有重要的统计学意义，应认真严谨实事求是填写，
应浏览入院记录中的诊断核查比对，入院记录初步诊断明确的，出院诊断仍有的疾病，入院病情填1-有；初步诊断未明确的，出院诊断明确的疾病，入院病情填2-临床未确定；入院后才经过检查发现的疾病，入院病情应填3-情况不明；入院后新发生的疾病，入院病情填4-无。

相关资料：
1.病案必看：病历书写规范.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/4144.html
2.三级公立医院绩效考核病案首页采集系统讲解：https://kms.qipuai.com/doc/4096.html
3.国家公立医院绩效考核病案首页数据常见问题：https://kms.qipuai.com/doc/4095.html

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