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用户180 2024-10-18 14:39
来自奇璞智的热心网友
答：1
出院记录中无主要诊疗经过的内容
出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。
经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。
1、死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。
2、死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。
患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。
这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
1、缺入院时主要症状；
2、缺入院诊断；
3、缺辅助检查结果；
4、治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；
5、缺出院（死亡）诊断；
6、出院（死亡）诊断填写有欠缺；
7、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；
8、出院（死亡）记录缺项或内容不全；
9、出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；
10、死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；
11、死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；
12、死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
相关资料：
1.三级质控在病历质控的应用（含评分标准）：https://kms.qipuai.com/doc/60.html
2.病历（案）书写与质量管理.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/5205.html
3.二级公立医院绩效考核_电子病历系统应用水平分级评价标准解读：https://kms.qipuai.com/doc/5197.html
用户4356
2024-10-18 14:33
分类：医务管理
浏览量：6
用户180 2024-10-18 14:39
来自奇璞智的热心网友
答：1
出院记录中无主要诊疗经过的内容
出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。
经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。
1、死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。
2、死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。
患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。
这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
1、缺入院时主要症状；
2、缺入院诊断；
3、缺辅助检查结果；
4、治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；
5、缺出院（死亡）诊断；
6、出院（死亡）诊断填写有欠缺；
7、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；
8、出院（死亡）记录缺项或内容不全；
9、出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；
10、死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；
11、死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；
12、死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
相关资料：
1.三级质控在病历质控的应用（含评分标准）：https://kms.qipuai.com/doc/60.html
2.病历（案）书写与质量管理.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/5205.html
3.二级公立医院绩效考核_电子病历系统应用水平分级评价标准解读：https://kms.qipuai.com/doc/5197.html