第 1 页 共 4 页 20XX 年科室医疗质控工作计划 一、背景概述 20XX年，科室将继续致力于提高医疗服务质量，推进临床技 术和管理水平的不断提高。在全面深化医改的大背景下，科室质 控工作将更加重要。本工作计划旨在明确 20XX年度质控工作目 标，提出质控工作任务、工作重点和工作措施，并建立有效的质 控工作机制，确保质控工作的顺利进行。 二、工作目标 1. 提高医疗服务质量：以患者为中心，提升医疗服务质量和 患者满意度。 2. 推进疾病诊治水平：加强临床技术培训，提高医生的诊断 和治疗水平。 3. 加强医疗安全管理：建立完善的医疗安全管理机制，减少 医疗事故发生。 4. 完善质控管理体系：建立和完善科室的质控管理体系，保 证质控工作的持续推进。 三、工作任务 1. 制定并完善科室各项质控制度和操作规程，建立质控管理 档案，保证质控工作的规范化和持续性。 2. 定期组织质控例会，总结经验，分析问题，研究解决办 法，推动质控工作的深入开展。
第1页共24页 医疗质量管理和持续改进计划 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善 、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标 准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制 度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质 、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和 持续改进方案。 一、医疗质量管理____ 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量 管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医 疗质量管理的第一责任人。 质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理 的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价 和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质 量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范 ，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第 一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每 一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任
XX医院 非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，规范非计划再次手术的管理，严格控制 非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术（非计划重返手术室再次手术）是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进 行计划外再次手术。原因可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非 医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术管理即在医疗安全管理委员会指导下，由医务科全面管理。医务科负责全院非计 划再次手术病例的监控，定期督导非计划再次手术管理制度的落实；医疗安全管理委员会定期评估、分析、 提出针对性的干预策略，持续改进手术科室医疗质量。 三、 严格执行医疗质量安全核心制度，做好手术患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，严格落 实我院《手术准入及手术分级管理制度》和《围手术期管理制度》等，降低非计划再次手术的风险。 四、非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。实施非计划再次手术前必须向病区主任汇 报，必要时病区主任须向科主任汇报。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，非计划再次手术必 须有术前讨论，由病区主任主持，必要时由科主任主持，同时可邀请医务科参加。讨论内容包括病情评估、 手术方案、手术风险评估、处置预案等，并及时记录于病案中。 五、手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，严格落实术前知情告知制度，按要求及时填写相 关的文书并签字，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、规范电子病历系统中“手术通知单”的填写，拟实施非计划再次手术前，必须在非计划再次手术 栏内打钩，并填写原因。 七、落实医院“医疗安全（不良）事件上报制度，及时在 OA 系统的“医疗安全（不良）事件报告表” 中的“非预期诊疗”栏钩选“非计划手术”（钉钉系统报
科室医疗质量与安全管理工作计划 提纲如下： 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安 全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医 患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心，质量为核心的原则； 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标： （1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下 简称<细则>）等设置但不限于： 主要质量指标（样表） 项目 指标要求（根据医院规定填写） 计划完成值 平均住院日 （低于近三年平均值） 治愈好转率 （高于近三年平均值） 病床周转率 85%-93% 抢救成功率 ≥84%
目录 科室质量与安全管理小组 .........................................................1 科室质量与安全管理督查重点内容 .........................................8 科室质量与安全管理工作计划 ...............................................11 医疗质量指标质控工作记录 ...................................................12 全年工作总结： .......................................................................36
（2024-01 版） （ 年 月 日至 年 月 日） 科室： 住院超过 3 0 天 非 计 划 再 入 院 非计划再次手术 手 术 并 发 症 患者信息登记本
1 2025年 临床检验室间质量评价计划 National Center for Clinical Laboratories (NCCL) 2025 External Quality Assessment Programs in Laboratory Medicine 国家卫生健康委临床检验中心 （NCCL）
非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，规范非计划再次手术的管理，严格控制 非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术（非计划重返手术室再次手术）是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进 行计划外再次手术。原因可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非 医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术管理即在医疗安全管理委员会指导下，由医务科全面管理。医务科负责全院非计 划再次手术病例的监控，定期督导非计划再次手术管理制度的落实；医疗安全管理委员会定期评估、分析、 提出针对性的干预策略，持续改进手术科室医疗质量。 三、 严格执行医疗质量安全核心制度，做好手术患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，严格落 实我院《手术准入及手术分级管理制度》和《围手术期管理制度》等，降低非计划再次手术的风险。 四、非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。实施非计划再次手术前必须向病区主任汇 报，必要时病区主任须向科主任汇报。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，非计划再次手术必 须有术前讨论，由病区主任主持，必要时由科主任主持，同时可邀请医务科参加。讨论内容包括病情评估、 手术方案、手术风险评估、处置预案等，并及时记录于病案中。 五、手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，严格落实术前知情告知制度，按要求及时填写相 关的文书并签字，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、规范电子病历系统中“手术通知单”的填写，拟实施非计划再次手术前，必须在非计划再次手术 栏内打钩，并填写原因。 七、落实医院“医疗安全（不良）事件上报制度，及时在 OA 系统的“医疗安全（不良）事件报告表” 中的“非预期诊疗”栏钩选“非计划手术”（钉钉系统报告流程待启用
—1——药物临床试验数据管理与统计分析的计划和报告指导原则一、前言规范的数据管理计划有助于获得真实、准确、完整和可靠的高质量数据；...
