NATIONAL HEALTHCARE QUALITY & SAFETY 2026年度 质控办 2026年国家医疗质量安全 改进目标深度分析 与实施方案调整 从"单点突破"到"全程规范" 2026年国家医疗质量安全改进目标变化解读与应对策略 全面质量管理办公室 2026年3月
年度国家医疗质量安全改进目标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 未采集 原因 1 肿瘤治疗 前临床TNM 分期评估 率 首次治疗前完成临床TNM 分期诊断的肿瘤患者数占 接受首次治疗的肿瘤患者 总数的比例。 2 医疗质量 安全不良 事件报告 率 医疗质量安全不良事件指 在医疗机构内被工作人员 主动发现的，或患者在接 受诊疗服务过程中出现的 ，除了患者自身疾病自然 过程之外的各种因素所致 的不安全隐患、状态或造 成后果的负性事件。 3、提高静脉血栓栓塞症规范预防率 3.1 静脉血栓 栓塞症规 范预防率 VTE 规范预防是指患者住 院期间和出院后接受 VTE 风险与出血风险评估，并 根据评估情况按照有关临 床指南规范给予规范预防 措施，包括基础预防、药 物预防、 机械预防等。强化质控， 提高 VTE 规范预防率， 实现 VTE 的早期干预， 可以有效降低 VTE 的发 生率及致死率。 3.2 静脉血栓 栓塞症（ VTE）风险 评估率 采取静脉血栓栓塞症（ VTE）规范预防措施，是 指患者住院期间接受VTE 风险与出血风险评估，并 根据评估情况按照有关临 床指南规范给予预防措施 （包括药物预防、机械预 防等）。本指标考核VTE 风险评估率，VTE风险评 估包括风险初始评估和出 血风险评估。VTE风险评 估率是指接受VTE风险评 估的出院患者人次与同期 出院患者人次的比例。
年度国家医疗质量安全改进目标数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 未采集 原因 1 肿瘤治疗 前临床TNM 分期评估 率 首次治疗前完成临床TNM 分期诊断的肿瘤患者数占 接受首次治疗的肿瘤患者 总数的比例。 2 医疗质量 安全不良 事件报告 率 医疗质量安全不良事件指 在医疗机构内被工作人员 主动发现的，或患者在接 受诊疗服务过程中出现的 ，除了患者自身疾病自然 过程之外的各种因素所致 的不安全隐患、状态或造 成后果的负性事件。 3、提高静脉血栓栓塞症规范预防率 3.1 静脉血栓 栓塞症规 范预防率 VTE 规范预防是指患者住 院期间和出院后接受 VTE 风险与出血风险评估，并 根据评估情况按照有关临 床指南规范给予规范预防 措施，包括基础预防、药 物预防、 机械预防等。强化质控， 提高 VTE 规范预防率， 实现 VTE 的早期干预， 可以有效降低 VTE 的发 生率及致死率。 3.2 静脉血栓 栓塞症（ VTE）风险 评估率 采取静脉血栓栓塞症（ VTE）规范预防措施，是 指患者住院期间接受VTE 风险与出血风险评估，并 根据评估情况按照有关临 床指南规范给予预防措施 （包括药物预防、机械预 防等）。本指标考核VTE 风险评估率，VTE风险评 估包括风险初始评估和出 血风险评估。VTE风险评 估率是指接受VTE风险评 估的出院患者人次与同期 出院患者人次的比例。
1 XXX 人民医院 落实《2026 年国家医疗质量安全改进目标》的工作方案 为全面落实 2026 年国家医疗质量安全十大改进目标，压实医院各部门主体 责任，规范临床诊疗行为，提升医疗质量安全管理水平，结合医疗质量管理相 关法律法规及工作实际，制定本工作方案。 一、工作总体要求 以保障患者安全为核心，以推动诊疗规范化、管理精细化、评价科学化为 导向，严格落实 2026 年国家医疗质量安全十大改进目标要求，建立“院级统筹、 科室主责、部门协同、全员参与”的工作机制，通过完善制度体系、强化流程 管控、加强监测评价、推进持续改进，全面提升医疗质量安全核心能力，切实 保障人民群众就医安全与权益。 二、组织架构与责任分工 成立院级医疗质量安全改进工作领导小组，由院长任组长，分管医疗副院 长任副组长，医务、质控、护理、院感、药学、信息、病案、设备、各临床科 室及医技科室负责人为成员，统筹推进目标落实工作。领导小组下设办公室在 医务科，负责日常工作组织、协调、督导及数据汇总分析。各部门、科室按职 责分工落实具体工作，核心责任分工如下： 1.医务科：作为总牵头部门，统筹十大目标整体落实工作，制定细化实施 细则，组织多学科协作，督导核心诊疗规范落地，负责脑血管病急性期诊疗、 肿瘤临床分期评估、四级手术多学科讨论、感染性休克集束化治疗等目标的专 项推进，协调跨部门问题解决，将目标改进情况纳入科室绩效管理。 2.质控科：负责建立十大目标质控指标体系，规范数据采集、验证与分析 流程，按季度开展各项目标落实情况监测评价，发布质控报告，督促问题整改， 重点推进医疗质量安全不良事件报告、非计划重返手术室再手术率降低、关键
14 附件 2 2025 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 呼吸内科 专业 提高住院社区获得性 肺炎患者病情严重程 度评估率 （PIT-2025-01） 社区获得性肺炎（CAP）病情严重 程度评估能够反映医疗机构对CAP 患者住院指征的把握能力及对医 疗资源的管理能力，是 CAP 医疗质 控的重要参数。目前住院 CAP 患者 病情严重程度评估率仍有上升空 间，需进一步采取综合措施予以干 预，以保障医疗资源的有效利用和 医疗安全。 1. 医疗机构按照行业改进目标，成立改进目标核 心专项工作组，制定并完善质量改进目标管理 制度。 2. 医疗机构指导落实改进目标数据结果，推进目 标落实，开展培训和效果评估。 3. 医疗机构运用质量管理工具查找分析影响目标 实现的因素。制定有针对性的改进措施并组织 实施，建立监测反馈机制，目标完成情况纳入 年度考核，建立激励与约束机制。 4. 各级质控中心加强对医疗机构指导及培训，保 证各项工作都能有效实施并取得成效。 2 消化内科 专业 提高消化内镜下食管 癌早期诊断率 （PIT-2025-02） 食管癌在我国高发，通过消化内镜 实现早期诊断，可有效实现早发 现、早治疗，改善患者预后，显著 减轻疾病负担。近年来，我国消化 1. 医疗机构建设食管癌早期诊断标准单元，引入 食管癌筛查适宜技术和内镜诊断新方法，推动 多学科协作，加强内镜医师培训，提升早癌诊 断意识和能力。
一季度急诊诊疗持续改进总结与具体改进措施 一、急诊诊疗记录与分析 为确保急诊诊疗质量，我科室对每次急诊诊疗过程进行了详细记录， 并定期分析和评价存在的问题与不足。通过记录与分析，我们发现了 一些可以优化的环节。 二、存在问题与具体改进措施 针对发现的问题，我们提出以下具体改进措施： 1、针对医护人员急诊诊疗流程掌握不熟练的问题： （1）加强培训：定期组织医护人员参加急诊诊疗流程的培训课程，确 保每位医护人员都能够熟练掌握并应用标准流程。 （2）实战演练：开展模拟急诊场景的实战演练，使医护人员在实践中 加深对流程的理解和记忆。 （3）建立考核机制：对医护人员的急诊诊疗流程掌握情况进行定期考 核，对不合格者进行再培训和指导。 2、针对患者等待时间过长的问题： （1）优化资源配置：根据急诊患者流量，合理调配医护人员和医疗设 备资源，确保高峰时段有足够的人力和物力应对。 （1）引入预约制度：对于部分非紧急的诊疗需求，可引入预约制度， 减少现场等待时间。
耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA 改进） 项目名称 规范耳鼻咽喉科住院病历书写与提高病历质量 问题陈述 分析耳鼻咽喉科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病 历的特有功能,制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如： 解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级 质控问题等。 预期目标 到 2024 年 1 月将耳鼻咽喉科住院病历书写规范化，质量从格式到 具体内容均提高,要求每月终末住院病历缺陷率达到 5％以下。 项目责任人 组员 根本原因分 析（围绕人、 制度、流程、 工作环境进 行分析) 1、原因分析: 项目组成员从人、程序、制度、流程、环境等 5 个方面去寻找 影响耳鼻咽喉科住院病历书写质量的可能原因。 大病历、首次病程记录、病程记录（主治医师、副主任或主任 医师查房记录)、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、 术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写： 经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱,致使 病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由 于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现， 直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。 手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基 本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质 量,检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。 病历书写规范掌握欠佳，理解不足。 程序：电子病历系统方面，病历系统存在大段粘帖问题、缺 项问题。系统缺乏人性化、易用性,没有自动纠错功能、错误提醒 功能,包括质控提醒功能.病历模板质量不一、模板多、杂，未经科 室审定、筛选，统一模板。 环境: 医师站不多、电脑不够,临床与计算机中心联系不足，缺少解
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 康复科 年度： 20XX 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职 质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指 标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控 制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评 价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质 量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：
护理质量存在问题及改进 护理质量存在问题及改进是护理管理的 永恒的主题和核心，也是 护理部管理工作的重要职能之一，持续质量改进是护理质量不断改善 和在较高水平的有效保证，通过管理年，加强护理质量，使护理质量 控制 加、规范、有效、可操作。几年来通过护理部不断摸索，寻找 护理质量持续改进的有效途径，从了解服务质量的现状、到确立改进 应达到的目 的、寻求改进的办法并有效落实，最终对改进效果进行 评价等几个环节。 我院护理部自 20XX 年以来为了促进全院各护理单元护理质量的 持续改进，实施全程质量控制，建立了由兼职质控员-护士长-护理部 的三级护理质量控制网络， 每月按照护理质量指标的各项标准检查， 对全院护理质量进行控制和持续改进。同时 20xx年对全院各护理单 元护理质控检查标准依管理年要求进行重新修订，包括基 础护理检 查标准；药品、物品检查标准；护理文件书写检查标准；检查标准； 四室 （室、供应室、急诊室、血透室）检查标准，收到良好效果。 1 存在问题 护理质量管理组织体系不健全 （1）护理部人员配备不足，全面质量控制不能做实、 做细，对检查 中存在的问题无法及时追踪，护理部无专职人员负责质量控制，影响 监督检查力度和效果。 （2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明，力度不够， 同时 护理人员的、参与控制的积极性不高，影响质控工作的落实。
[护理质量问题整改措施]护理整改措施 一、护理隐患及产生原因 1、 潜在护患纠纷 临床护士年轻化，经验与技术不娴熟，无法做到一针见血，液体量 大，人员少，更换液体不及时，容易回血堵塞输液管，拔除后又不能及时 扎针， 一系列因素致使患者家属对护士意见激增。 一旦出现病人病情加重，将直接导致纠纷。 2、 基础护理不到位 因护士忙于加药、换液体，无暇顾及患者的基础护理内容，如翻身、 拍背、鼻饲及高热、尿崩、便秘等，交由家属操作，有异常时再告诉护士 汇报医生处理，不能保证按时观察病情，容易出现并发症或错失最佳治疗 时机。 不是不做，而是没时间，感觉护理工作光有数量，而没质量， 一直不 停 的在忙碌，真正给病人做得又很少，尤其周末值班时，有许多的医嘱无 法按时执行，只能等下班后再执行。 总之，在有限的人力资源下，没有科学的统筹的管理分配方法，让护 理工作达到完善的地步。
2 篇1:住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量，反映医院管理水平和 医疗服务水平高低。相对于病历终末质量而言，加强病历环节质量控制，及时发现环 节质量缺陷并进行快速有效的反馈，对于提高医护质量，堵塞漏洞，保证医疗安全具 有重要意义。 笔者结合工作实践，分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提 出管理对策。 1病历环节质量缺陷主要表现1。1 重要缺陷①病历 缺乏客观性、真实性、 准确性、及时性：尤其是在电子病历使用中随意进行复制 粘贴，同病种病历大量 使用模板，雷同化现象比较突出，这样的病历不可能准确反 映患者疾病特点，也无法 体现诊疗工作的个体化原则，失去病历的科学价值；②未按规定时限记录上级医师 查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项： 有的下级医师不认真执行上级医师查房作出的指示，在病 历中既不记载，也不说 明理由；③执行制度不严格，尤其重危患者不能认真执行危 重病例讨论制度、术前讨 论制度、会诊制度、交接班制度，严重影响诊疗质量；④ 时限性差，入院记录、首 次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写 不及时，首次病程记录层 次不清晰，诊断分析内容简单，诊断依据不充分，术后病程记录不能详细提。。 打印病历的质量缺陷与控制
第六章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评 审 标 准 评 价 要 点 6.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作（会议记录），实施目标管理。院科两级管理委员会 6.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的 护理组织管理体系，对护理工作实施目标 管理。订做 护理 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。护士长工作手册 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 6.1.2 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务 6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任 制整体护理工作模式，明确临床护理内涵 及工作规范。 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。责任护士 【C】 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。护士长、护士
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至 关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护 理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度， 20xx年护理质量管理持续改进计划 制订本计划。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员 参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业 道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、 最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 依法执业率 100%（100 分） 护理事故发生次数为零，严重差错每百张床位 100% 临床教学管理合格率 100%（90 分合格） 护理核心制度知晓率 100%（90 分合格） 护理核心制度执行率 100%（100 分合格） 患者身份识别正确率 100%（100 分合格） 常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率 100%（90 分合格） 重点环节应急预案知晓率 100%（90 分合格） 围手术期措施落实执行率 100%（100 分合格） 正确执行医嘱核对程序合格率 100%（100 分合格） 用药正确率 100%（100 分合格） 输血操作合格率 100%（100 分合格） 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率 100%（90 分合格） 护理安全（不良）事件报告率 100%（100 分合格） 护理安全（不良）事件分析率 100%（100 分合格） 急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率 100%（100 分合格） 治疗室药品管理合格率 100%（95 分合格） 高危药品、毒麻药品管理合格率 100%（10
