如何从中医住院病历书写上落实十八项核心制度 ——值班和交接班制度、分级护理制度、危急值报告制度、 抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、 病历管理制度、信息安全管理制度。 质控办 2024年5月14日
巨 录 1 目 录 谈邸 ,l `丫r女 士、 第一篇 书写规范及案例评析 第一章 入院记录 .............................................................................................( 3) 第二章 病程记录 .............................................................................................(20) 第一节 首次病程记录 ................................................................................. (20) 第二节 日常病程记录 .................................................................................(3 ) 第三节 上级医师首次查房记录 ........................…..........................................(40) 第四节 上级医师日常查房记录 ...........................…....................................... (45) 第五节 会诊记录 .......................................................................................(50) 第六节 疑难危重病例讨论记录 ............................................................
卫生部 国家中医药管理局关于印发《中 医病历书写基本规范》的通知 国中医药医政发〔2010〕29 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团 卫生局,中国中医科学院: 为规范中医病历书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全, 根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002 年卫生部和国家中医药 管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(以 下简称《规范》)。《规范》执行以来,在各级卫生、中医药管理部 门和医疗机构的共同努力下,中医病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》执行情况的基础上,结合当前医疗机构管理 和医疗质量管理面临的新形势和新特点,卫生部和国家中医药管理局 对《规范》进行了修订,制定了《中医病历书写基本规范》。现印发 给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,请及时反馈国家中 医药管理局医政司。 附件:中医病历书写基本规范 二○一○年六月十一日
目 录 封面 扉页 版权信息 前言 1 概述 1.1 指南的目的 1.2 电子病历与可靠电子签名 1.3 电子病历的用途与数字签名需求 1.4 实现数字签名的原理与方法 1.5 数字签名系统建设的内容要点 1.6 数字签名的应用与管理 1.6.1 数字签名系统建设规划 1.6.2 签名的电子病历内容选择 1.6.3 建立数字签名系统需考虑的几项技术内容 1.6.4 数字签名系统应用的管理要求 1.7 数字签名的法律效力 2 构成数字签名系统的主要内容 2.1 数字证书 2.2 证书管理系统 2.3 数字签名验证系统 2.4 电子签章系统 2.5 时间戳系统 3 数字签名系统的构建与应用集成 3.1 应用集成架构 3.2 应用集成过程 3.3 应用集成场景 3.3.1 应用集成场景描述 3.3.2 医务人员身份认证环节 3.3.3 电子病历生成环节 3.3.4 电子病历归档环节 3.3.5 电子病历复制环节 3.3.6 电子病历封存环节 3.3.7 电子病历共享环节
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊...
病历书写基本规范实施细则(试行)第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符...
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一、门(急)诊病历模板门(急)诊病历首页.............................................................................................
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