医疗质量管理考核标准(内科类别)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科室质量 管 理 工 作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占 出院患者人次的比例≥45%。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、比例≥45%，加 1分，再每增加 1%多加 1分，最多得 5分 2、开展中医诊疗技术项目≥6种。 1、检查科室开展中医诊疗技术项目登记表。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、项目≥3种加 1分，再每增加 1 种多加 1分，最多得 5分。 3、科室优势病种中医或中西医结合诊疗方案≥ 2个，并组织实施。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、方案≥2个，加
运行病例医疗核心制度检查评分标准 项目 检查内容 评分标准 三级 查房 制度 (10分 ) 1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业 医 师书写，入院记录于患者入院24小时内完成 □由非本院执业医师书写 扣5分 □未在规定时限内完 成 扣2分2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 □缺主治首次查房记录 扣5分 □未在48小时内完成 扣2分3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医 师 ）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。 □无相应级别医师查房记录 扣5分 □各级查房缺1次 扣2分 □各级查房缺≥2次 扣4分4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及 诊 疗计划。 □查房记录内容过于简单 扣1分 □上级医师查房未签 名 扣1分5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗 组 长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。 □缺查房记录 扣5分 □查房记录内容过于简单 扣1分 □查房医师未签名 扣1分6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录 无上级医师同意意见 扣2分 会诊 制度 (5分) 1.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。 □会诊不符合时限要求1次 扣2分 □会诊不符合时限要 求≥2次 扣4分4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和 目的，申请会诊医师签字。 □会诊单不规范/缺项 扣1分 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及 会 诊医师签字。 □会诊记录内容不规范、缺项 扣1分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 □院外会诊记录不规范 扣1分 5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 □病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级 护理 制度 (2分) 1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。 □医嘱未开立 扣2
医疗质量安全核心 制度要点释义(第二版 ) Vestibulum ante ipsum primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere. primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere.医务部 s m i l e 6
20XX 年度医疗安全不良事件分析报告 XX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平 及服务质量提出了更高的要求;为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持 续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从 2014 年我院制定 了非处罚性的医疗安全不良事件报告制度及工作流程以来,各科室严格监控和管 理,按规定及时、主动上报,2016 年度各科室上报不良事件及药品不良反应 312 例,未发生重大安全事件;现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消 除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量; 一、 2016年度不良事件数据汇总 1. 1-12月上报例数：图 1 2. 医疗安全不良事件科室分布：图 2 3. 不良事件分类： 4. 2016年与 2015年不良事件对比,见图 4 图 4 2016年与 2015年各类不良事件对比
目 录 第一章 医疗服务信息化的技术保障 第一节 计算机系统与计算机网络 一、计算机系统 二、计算机网络 第二节 信息技术与数据库系统 一、现代信息技术 二、数据库系统 第三节 数字媒体技术与数据存储技术 一、数字媒体技术 二、数据存储技术 第四节 二维条形码与RFID技术 一、二维条形码技术 二、RFID技术 第五节 云计算与物联网技术 一、云计算 二、物联网技术
医疗质量监控员（质控员）管理制度 为完善医疗质量院、科两级管理体系，加强医疗质量分 级管理，突出科室在基础医疗质量管理中的主体作用，拟在 临床医技科室设置医疗质量监控员（以下简称“质控员”） 岗位，在做好基本的医疗质量管理的基础之上，通过质控队 伍的建立与管理，实行规范化管理，进一步加强我院的医疗 质量与安全管理，探索医疗质量持续改进的长效管理机制。 现将有关事项通知如下： 一、质控员的任职条件 （一）原则上年龄在 25 周岁以上、45 周岁以下（人员 不足的科室，可适当放开条件）。 （二）原则上中级职称或副主任医师职称。 （三）责任心强，热衷于医疗质量管理。 （四）由科室推荐或自愿申请，填写《XX人民医院医疗 质量监控员岗位备案表》，科主任审批同意后报医务部核准， 医务部组织岗前培训后上岗。 二、质控员的岗位职责 质控员作为医院医疗质量监控活动重要组成部分，是院 科两级医疗质量监控活动的联络员、科室医疗质量教育的指 导员、医疗质量持续改进的督导员，具体工作职责如下： （一）协助科主任制定和完善科室医疗质量管理和医疗 安全防范工作制度和医疗质量持续改进计划和实施方案。
2023 年第一次医疗质量与安全管理委员会会议记录 时间：2023年02月14日（星期二）12:10-13:00 地点：第一会议室 主持：XX副院长 记录： 出席：（签到表如附） 缺席：（请假） 壹、报告事项（详如附件一）： 1.上次会议决议执行情况 2.院级指标监控情况 3.医疗不良安全事件 4.医疗质量执行情况 5.三甲专项 贰、议题讨论： 序 项目 说明 根据卫健委《医疗机构日间 建立日 医疗质童管理暂行规定〉〉应 间医疗 当在医疗质量管理委员会 质量管 下设日间医疗质童管理的 理组织 专门组织。 四级手 本院手术收费编码无法覆 术（含介盖各级手术，部分手术在腔 入、内 镜下进行，级数由三级改为 镜）数据 四级，收费编码无四级手 抓取 术。 决议 1.与经管部沟通本院日间医疗 发展方向，提供日间医疗目录 及管理规定给各医疗专科。 2.于医疗质量管理委员会下增 设日间医疗质量管理小组，根 据医院日间手术、日间化疗等 24小时内完成住院全流程诊 疗服务，开展质量监控工作。 3.修订日间医疗质量管理小组 建立和工作职责列入《医疗质 量与安全管理委员会组织章 程〉〉 以《医师职务授权申请审批表＞＞ 的介入操作授权表、内镜操作授 权表分级为标准档，由病案科疾 分人员以ICD-10诊断编码抓取 数据，试行1个月。 负责 完成时间 单位 经管部 2/E 品管部 病案科 3/20 品管部 心义文
科室医疗质量与安全管理工作计划 提纲如下： 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安 全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医 患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心，质量为核心的原则； 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标： （1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下 简称<细则>）等设置但不限于： 主要质量指标（样表） 项目 指标要求（根据医院规定填写） 计划完成值 平均住院日 （低于近三年平均值） 治愈好转率 （高于近三年平均值） 病床周转率 85%-93% 抢救成功率 ≥84%
门诊医疗质量考核表 考评时段： 实得分（ 分） 考 核 内 容 考核方法与评分标准 实得分 发现问题及整改建议 追踪复查与奖惩 认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。5分 医师缺位扣1分,擅离职守一次扣5分；病员投诉， 态度不好一次扣1分，吵架一次扣5分。 普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不 随意停诊、拒诊。5分 如随意停诊一例次扣2分，对直接责任人另行处理， 特殊情况停诊事先报医务科同意。 依法执业好，无超范围执业、无违反相关审批制度的情 况发生。5分 出现一例超范围执业的扣5分。一例无资格人员单 独执业的扣5分。一例未履行审批和签字的扣2分。 认真执行医疗文书书写制度，书写及时、规范；认真执 行病历评级相关规定，环节把关误差率<10%。指标要求：危 重、疑难病人门诊病历书写率≥95%。甲级病历率≥90%。处 方书写合格率≥98%。各种化验、检查申请单书写合格率≥98%。 就诊病员日志登记漏登率少于5%。10分 发现一例危重、疑难门诊病人未书写门诊病历扣2 分；一份乙级病历扣1分；出现一份丙级病历扣5分， 每项指标降低2%扣1分。发现一例输液病人未书写门诊 观察记录扣5分。 认真执行首诊医师负责制、三级医生负责、会诊、危重 病人抢救、临床药事管理、转院转科、疑难病例讨论、处方、 交接班等十六项制度。执行情况有据可查。10分 查门诊病历和记录本，每发现一项制度一次未按照 规定执行扣2分。一项记录不全扣2分。 一切医疗操作按常规要求正规进行。特殊检查、治疗及 贵重药品履行患者告知率达100%。10分 每发现一例未签知情同意书扣1分。一例不规范或 无效告知扣1分。出现一例纠纷扣2分。 各诊疗环节流程合
1 文件名称 医疗质量内部检查与公示制度 版 次 2023—AO 文件编号 HE--ZD/ZK--05--A0 印发文号 生效时间 2023年 3月 1日 发布部门 质控科 修改状态 一、目 的 为进一步推进医疗质量日常现场检查制度化、规范化，做到检 查前有方案、检查中有重点、检查后有记录、整改完有跟踪，现场 检查与内部公示相结合，切实增强医疗质量安全管理与控制效能， 促进医疗质量持续改进。 二、依 据 （一）《医疗质量管理办法》 （二）《医疗质量安全核心制度》 （三） 医院有关规定。 三、适用范围 本院医疗质量监管职能部门和医疗质量管理人员，对临床、医技 科室医疗质量进行的现场检查和内部公示。 四、实施内容 （一）现场检查依据主要包括： 1.现行医疗质量管理法规、规章、标准、规范性文件，以及医 疗质量安全核心制度等规章制度； 2.本院各专业委员会根据法律法规，结合本院实际，制定的各 科室（专业）医疗质量检查评价表和评价标准； 3.当以上依据发生变化时，应当依据新的规定进行现场检查。
