2023 年一季度医疗质量自查报告及整改措施 为了加强医院质量管理我院对重点科室、重点部门进行了全面 的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下 一、存在问题： (一)某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、 查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不 能很好的落实。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素。 (三)住院病历书写中还存在的问题 1、字迹渣草，有涂改，姓名不相符等精况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内 容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等 自费项目未签知情同意书。 二、整改措施 (一)进一步加强质量安全教育。 提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识 而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，
考核部门： 考核人签名： 1 临床医疗各科室医疗质量通用考核表(200分） 科室: 日期： 得分： 考核内容 考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、依法执业 抽查的病历中,发现有不具备独立执业的人员或 超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 10 2、认真履行岗位职责， 遵守劳动纪律 迟到一人扣 1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅 离职守扣 5分；旷工与擅离职守，另行处理. 10 3、行为规范 以病员投诉核实为准,态度不好一次扣 2分,吵架 扣 5分并另行处理。 5 4、执行首诊负责制，无 推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣 5分，情节严重报院办公会讨论处罚 5 5、知情告知 3日内无医患沟通及记录，每次扣 2分,记录简单 不全面扣 2分，缺相关知情同意书每次扣 5分， 可以倒扣 15 6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5分，另报 院办公会讨论处罚 5 7、合理用药 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每 项扣 1分；抗菌素不合理联合使用扣 1分；选用 抗菌药物不当扣 1分。药品比例超标按医院相关 文件执行 5 8、合理检查 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征 的检查项目，每项扣 1分;特殊检查未征得病员及 家属同意扣 1分；查当月 CT、X光片，阳性率＜70% 分别扣 1分 10 9、合理治疗 查阅病历，无适宜治疗计划扣 1分；特殊治疗未
2024年 1月医疗质量检查分析总结 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医 疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析， 总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强。医疗技 术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况 通报如下： 一、存在的问题： 1、电子处方书写不规范。不能很好地按照《处方管理办法》的要求 认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过 规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情况等，如颈 椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露等。 2、抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药 时间过长，超过 24 小时或 48 小时，治疗用药选择药物没有做培养 和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。 3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名。如 病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等。 二、整改措施： 1、严格按照《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书。内容要 真实、完整、条理清晰，项目填写齐全。药品要用通用名，不充许 超过 5 种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理 用药、合理治疗”三合理规范。
目录 第一章 2025 年数字医疗产业热点综述..............................................................................1 1.1 政策加码：侧重实践落地，多领域支付端实现突破..............................................................2 1.1.1 人工智能：聚焦应用场景，以推动“用起来”为核心目标.......................................3 1.1.2 脑机接口：列为“六大未来产业”之一，首次设立独立价格项目.........................4 1.1.3 医疗大数据：部门协同、数据联动，加速医疗数据资产化..................................5 1.1.4 医疗信息化：政策框架成熟，以落地执行、细节深化为主..................................6 1.1.5 数字化营销：核心约束集中在合规性与数据安全两大维度..................................6 1.1.6 数字疗法：明确收费原则及路径，破解数字疗法最大痛点..................................7 1.2 产品升级：AI 大模型产品爆增，脑机接口技术与国际比肩..............................................8 1.2.1 人工智能：大模型、AI 医疗器械增长，院内外多场景落地.................................8 1.2.2 脑机接口：技术、临床试验进展飞速，配套产业链加速成型..........................
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。 1
国家卫生健康委医院管理研究所汇总编制 医疗质量管理与控制 指标汇编 MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL INDICATORS COMPILATION MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL INDICATORS COMPILATION 8.0版
1 XX 市人民医院 2025 年度医疗质量安全管理委员会工作总结报告 院领导班子、各职能科室、临床医技科室及全体医务人员： 2025 年，XX 市人民医院医疗质量安全管理委员会以习近平新时代中 国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《医疗质量管理办法》《医疗质量 安全核心制度落实情况监测指标(2025 年版)》《三级综合医院评审标准 （2025年版）》等国家卫生健康委最新政策要求，紧紧围绕“以患者为中 心，持续提升医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务”的核心目标，立 足市级三甲综合医院的功能定位和服务需求，统筹协调全院 36 个临床科 室、12 个医技科室的质量安全管理工作，健全制度体系、强化过程管控、 聚焦风险防控、深化全员培训，各项工作取得显著成效。现将本年度工作 情况总结如下： 一、委员会核心职责全面履行，构建三级质控管理新格局 作为全院医疗质量安全管理的决策与领导机构，委员会始终坚守“统 筹协调、监督指导、持续改进”的核心职能，全年系统性推进各项工作落 地见效。一是强化顶层设计与架构建设，牵头制定《2025年度医疗质量安 全管理工作方案》，明确“制度落地提质、指标精准管控、风险源头防范、 能力全面提升”4 大工作目标，细化 8 项重点任务、36 条实施路径，协调 医疗、护理、药事、院感、医技、质控等 12 个二级专业委员会，建立 “委员会统筹决策、专委会专业指导、科室具体落实、质控科跟踪督查” 的四级管理架构，形成“横向到边、纵向到底”的质控管理网络。二是完 善制度体系与执行机制，结合国家政策更新及医院发展实际，组织开展制 度“废改立”工作，通过专家论证、科室征求意见、法务审核等多环节流
附件1 三级综合医院医疗服务能力项目清单（临床专科诊治疑难重症能力） 序 号 一级科 目 二级科目 项 目 编 号 疾病名称 匹配编码 诊断手段 主要治疗方法 1 内科 心血管内科 1 心源性休克 R57.000 查体、CT、彩色 多普勒超声心动 图 药物、主动脉内球囊 反搏术置入术 2 内科 心血管内科 2 难治性心力衰竭 I50.900x017 查体、化验、彩 色多普勒超声心 动图 药物、心脏再同步化 治疗 3 内科 心血管内科 3 室速室颤 I49.001;I47.200 心电图、彩色多 普勒超声心动图 药物、埋藏式体内自 动复律除颤器置入术 、经皮导管射频消融 术 4 内科 心血管内科 4 心房纤颤 I48.x00x02 心电图、彩色多 普勒超声心动图 、动态心电图 药物、经皮导管射频 消融术 5 内科 心血管内科 5 房室传导阻滞 I44.303 查体、心电图 药物、起搏器植入 6 内科 心血管内科 6 阵发性室性、室上性心动过 速 I47.201;I47.102 查体、心电图 药物、射频消融术 7 内科 心血管内科 7 急性心肌梗死 I21.900 心电图、化验、 冠脉造影 静脉溶栓、经皮冠状 动脉介入治疗 8 内科 心血管内科 8 心脏瓣膜病 I38.x01 查体、彩色多普 勒超声心动图 药物、介入、外科手 术 9 内科 心血管内科 9 感染性心内膜炎 I33.000x004 查体、彩色多普 勒超声心动图 药物、外科手术 10 内科 心血管内科 10 扩张型心肌病 I42.000 查体、彩色多普 勒超声心动图 药物、心脏再同步化 治疗
