XXX人民医院医疗质量管理办法 目 录 第一章 总则 ...................................... - 1 - 第二章 组织分工 .................................. - 1 - 第三章 考 核 ..................................... - 2 - 医务人员个人考核 .............................. - 2 - 终末病历质量考核 ............................. - 10 - 门急诊病历质量考核标准 ....................... - 10 - 药事管理质量考核 ............................. - 11 - 科室医疗质量管理考核（ 100 分制） ............. - 14 - 第四章 奖 惩 .................................... - 16 - 第五章 附 则 .................................... - 17 -
前 言 为了保障医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量， 使 管理精细化，服务周到化，达到日常工作规范化，必须建立和 健 全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人 员在 工作中有章可循、循章必严、违章必究。为此，我们根据《三级综 合医院评审标准及实施细则》（2022 年版），汲取国内优秀医院 的管理经验，结合本院实际和医院 2009 版、2011 版、2015 版、 2017 版的《制度与职责》，重新修订了一系列规章制度，并将制 度、职责与流程整合汇编，按职能分类成册，形成系列，目 的是 方便各部门执行时可作为案头书使用，同时将成套手册发给 各科 室，要求全院各科室认真组织学习，做到人人知晓并严格执 行。 望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有利工 作的 态度，及时提出意见，对收集的合理化建议将由院委会研究 决定 修订和增补，体现持续改进，使之日臻完善。 编 印 说 明 一、所属领域代号 分类 代号 分类 代号 分类 代号 行政 XZ 人事 RS 科教 KJ 社联 SL 信息 XX 党务群团 DQ 设备 SB 后勤保障 HQ 保卫 BW 财务 CW 绩效 JX 物价 WJ 医保 YB 医疗 YL 门诊 MZ 公卫 GW 医患 YH 药事 YS 护理 HL 院感 YG 招采 ZC
医疗设备管理委员会工作制度及职责 医疗设备管理委员会工作制度及职责 工作制度 1、设备管理委员会由院长、分管领导、设备科、财务科、审计科、医教科、护理部、主 要临床科室等相关人员组成。 2、设备管理委员会设主任 1 名，常务副主任 1 名，副主任 1 名，秘书 1 名，委员若干。 设备管理委员会日常事务由常务副主任负责。 3、设备科为设备管理委员会的常设机构。 4、设备管理委员会负责设备购置计划的讨论、大型设备可行性论证、大型设备报废讨论， 制订、修订和监督执行设备管理的有关制度。 5、主任或其委托人为设备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。 6、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开设备管理委员会 会议。 职责 1、设备管理委员会负责全院医疗设备的供应计划、采购管理、制度建立健全等工作，保 证医疗、教学、科研工作的顺利进行，为临床服务好，做好保障。 2、设备管理委员会的工作均按照上级主管部门、属地主管部门（合肥市卫生局、安徽省 卫生厅）及国家卫生部的相关制度及要求开展工作，认真贯彻、执行《医疗设备监督管理条 例》，组织制定本院相应的规章制度。 3、负责设备购置计划的讨论、大型设备的可行性论证、大型设备的报废讨论，制定、修 订、监督执行设备管理有关制度。按医院规定凡价值在 10000 元以上均为大型贵重仪器设备， 由申请购买科室向设备科提交书面申请，设备科呈交设备管理委员会公开论证、无记名投票， 并报院领导批准，最终形成设备、仪器购买决定。 4、设备管理委员会成员有义务对申请购买的设备、耗材进行资料收集、产品比对及相关 厂商的考察，同时有权对申请购买设备、耗材提出反对购买意见。负责对医院大型、精密医 疗设备采购、管理工作中的重大抉择及技术问题进行评价、咨询。 5、设备管理委员会讨论通过的购买设备、仪
急救设备与急救药品管理 述 急救设备用于抢救危重患者的必备秘密武器，我相信每一个一线医 务人员都不会陌生，急救设备的使用、管理、维护保养是每一个临床护 理人员重中之重的一项工作。 每个临床科室必须配备抢救车、吸引器、除颤仪、多功能监护仪、 心电图机、简易呼吸器、气管插管或切开用物、呼吸机、胸外按压物品、 洗胃机等急救设备，因此做好急救设备管理是首当其冲的一项重要任务， 才能提高抢救患者的成功率，挽救生命。 关于科室医疗器械的维护与保养，《抢救工作制度》中明确指出： 各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、 定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。这其中的最后“两定”— —定期消毒灭菌、定期检查维修，就是指的医疗器械维护和管理。
第1页共24页 医疗质量管理和持续改进计划 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善 、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标 准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制 度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质 、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和 持续改进方案。 一、医疗质量管理____ 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量 管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医 疗质量管理的第一责任人。 质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理 的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价 和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质 量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范 ，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第 一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每 一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任
·职工岗位聘任管理办法（修订）· 第 11页，共 42页 职工岗位聘任管理办法（修订） 1 范围 1.1 本制度规定了职工岗位聘任的原则、岗位设置形式、聘任条件、聘任程序和考核原则等。 1.2 本制度适用于与台州恩泽医疗中心（集团）下属各医院签订聘用或劳动合同的所有工作人 员的岗位聘任，下属公司或外派机构可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本制度的引用而成为本制度的条款。 ——《浙江省人民政府办公厅转发人事厅<浙江省事业单位聘用制度试行细则>的通知》（浙人政 办发（2004）117 号） ——《市委办公室 市政府办公室关于印发<台州市事业单位人员聘用制度实施办法>的通知》（台 市委办（2006）51 号） ——《浙江省人事厅关于全省机关事业单位技术工人岗位等级规范和工资管理有关问题的通知》 （浙人薪（2002）90 号） ——《事业单位岗位设置管理试行办法》（国人部发[2006]70 号） ——《中共浙江省委办公厅浙江省人民政府关于印发<浙江省事业单位岗位设置管理实施办法 （试行）>的通知》（浙委办[2009]138 号） ——《关于事业单位岗位设置管理有关问题的处理意见》（浙人社发（2010）165 号） ——《台州市事业单位岗位设置管理实施意见》（台市委办（2010）58 号 ——《事业单位人事管理条例》中华人民共和国国务院令第 652 号（2014） 3 术语 岗位聘任：是指根据中心（集团）的实际情况，中心内部自行设立的各系列各级别岗位，共分 为医生、护理、技术、行政、工勤和干部六大系列、四个职级，详见 5.2 条款。 4 职责
医疗机构检查检验结果互认管理实施方案 第一章 总 则 第一条 为进一步提高医疗资源利用率,减轻人民群众就医 负担,保障医疗质量和安全,根据 «中华人民共和国基本医疗卫 生与健康促进法» «中华人民共和国医师法» «医疗机构管理条 例»«医疗保障基金使用监督管理条例» «医疗质量管理办法» «医疗机构临床实验室管理办法»«医疗机构检查检验结果互认管 理办法»等有关法律法规规定,制定本方案. 第二条 本方案所称检查结果,是指通过超声、X线、核磁 共振成像、电生理、核医学等手段对人体进行检查,所得到的图 像或数据信息;所称检验结果,是指对来自人体的材料进行生物 学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理 学、细胞学等检验,所得到的数据信息.检查检验结果不包括医 师出具的诊断结论. 第三条 本方案适用于福建省各级各类医疗机构. 第四条 医疗机构应当按照 “以保障质量安全为底线,以质 量控制合格为前提,以降低患者负担为导向,以满足诊疗需求为 根本,以接诊医师判断为标准”的原则,开展检查检验结果互认 工作. —３—
