湖北省DRG/DIP医保结算清单数据质控规则 序号 错误信息 规则说明 数据来源 事前 质控 事后 质控 备注 启用顺序 1 手术操作代码存在手术操作名称不能为空 手术操作代码存在手术操作名称不能为空 结算清单表 是 前期已启用 2 新生儿入院体重(克)不能大于20000 新生儿入院体重(克)不能大于20000 结算清单表 是 前期已启用 3 新生儿入院体重(克)不能小于200 新生儿入院体重(克)不能小于200 结算清单表 是 前期已启用 4 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿出生 体重必须填写 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿出生体 重必须填写 结算清单表 是 前期已启用 5 新生儿出生体重(克)不能大于10000 新生儿出生体重(克)不能大于10000 结算清单表 是 前期已启用 6 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿入院 体重必须填写 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿入院体 重必须填写 结算清单表 是 前期已启用 7 新生儿出生体重(克)不能小于200 新生儿出生体重(克)不能小于200 结算清单表 是 前期已启用 8 缺少主诊断 缺少主诊断 结算清单表 是 前期已启用 9 主诊断重复 主诊断重复 结算清单表 是 前期已启用 10 手术操作名称存在手术操作代码不能为空 手术操作名称存在手术操作代码不能为空 结算清单表 是 前期已启用 11 手术操作代码存在术者为空 手术操作代码存在术者不应为空 结算清单表 是 前期已启用 12 诊断代码中存在医保停用码 诊断编码中存在医保停用码 结算清单表 是 前期已启用 13 【离院方式】为必填，不能为空 【离院方式】不为空 结算清单表 是 地方自定义 （武汉） 前期已启用 第 1 页，共 4 页
医保ICD9_v1.0和v2.0映射、医保ICD10_v1.0和v2.0映射、ICD9国临版3.0对照医保版2.0、ICD9团标2020版和医保版2.0对照库、ICD10国标2020版和医保版2.0对照库、ICD10国临版2.0对照医保版2.0、国临版ICD10_v2.0和医保版ICD10肿瘤形态学编码映射等
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组方案（1.1 版） 基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码 2.0 版 委托单位：国家医疗保障局 承担单位：北京市医疗保障局 2021 年 5 月 27 日
医保飞检中常见的医用耗材风险点 1、医用耗材零差价销售 根据《治理高值医用耗材改革方案》，“取消医用耗材加成。公 立医疗机构医用耗材‘零差率’销售，高值医用耗材销售价格按采购 价格执行”。在零差价销售的过程中，难免会有客观或主观的失误， 比如： ①同一种耗材，由于生产工艺改变或成本的增减，两批不同批次 的产品价格不一样，而医疗机构没有及时的对收费项目进行调整； ②未在省平台采购却按省平台价格销售，也就是我们俗话说的线 下采购； ③采购设备赠送的耗材，没有采购数据却按照省平台价格收费。 2、串换及串码、套标 ①串换：主要是将没有收费依据的耗材串换成有收费依据的耗材； ②串码：将非医保目录内的耗材串换成医保目录内的耗材进行收 费； ③套标：将采购价（销售价）低的耗材串换为采购价（销售价） 高的耗材收费、报销。 目前医用耗材都有自己的 27 位贯标码，而随着品规的更新，医 疗机构没有及时更换新的贯标码也会导致医用耗材的串码收费，医保 会调取医用耗材的贯标码所对应的注册证与医疗机构的实物上的注 册证核对，看是否相符。 3、进销存数据异常
医院医保基金飞行检查自查情况汇报范本 尊敬的领导： 自今年以来，本医院医保基金管理部门高度重视医保基金使用情况， 积极主动查找潜在问题，并加强飞行检查与自查工作。经过全体工作人员 的共同努力，现将医院医保基金飞行检查自查情况汇报如下： 一、飞行检查情况 1.飞行检查范围：本次飞行检查主要涵盖医院内全部科室的医保基金 使用情况。 2.飞行检查目的：通过飞行检查，发现医保基金使用中存在的问题， 并及时解决，确保医院医保基金使用的合规性和透明度。 3.飞行检查内容： （1）医保基金使用情况的合规性检查：核查科室医保基金使用是否 符合国家有关政策，是否存在超范围、超标准使用等问题。 （2）医疗费用收费项目是否规范：核查科室医保基金收费项目的设 置是否符合相关规定，是否存在乱收费、多收费等问题。 （3）医保报销材料的真实性核查：核查科室医保报销材料的真实性 和合规性，是否符合相关要求，是否存在虚假报销等情况。 4.飞行检查结果：经过飞行检查，共发现问题 10个，涉及科室 25个 。问题主要集中在以下几个方面： （1）医保基金使用不合规：4个科室存在医保基金超范围、超标准 使用等问题。
国临版编码国临版名称A00.000A00.000A00.000x0古典生物型霍A00.000x0古典生物型霍乱A00.100A00.100A00.100x0埃尔托生物型A00.100x0埃尔托生...
编号违法违规行为问题定性说明1“全身麻醉”同时收取麻醉面罩重复收费2重复收费3重复收费4串换收费串换项目收费5超标准收费67超标准收费8“...
问题分类编号违法违规行为问题定性说明药品1超医保限定支付2超医保限定支付3超医保限定支付4超医保限定支付5超医保限定支付6超医保限定支付...
第1页，共24页序号问题有关依据违规类型违规示例12串换项目3重复收费4《诊疗目录》中，“经血管介入治疗”类项目超标准收费5重复收费甘肃省...
