《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》 项目名称 备注 一.临床体液、血液专业 1.血液一般检查 全血细胞计数+3分群检测 全血细胞计数+5分类检测 血红蛋白测定(Hb) 红细胞计数(RBC) 红细胞比积测定(HCT) 网织红细胞分析 网织红细胞计数百分数 网织红细胞绝对数 网织红细胞分类 网织红细胞血红蛋白含量 嗜碱性点彩红细胞计数 异常红细胞形态检查 白细胞计数(WBC) 白细胞分类及形态检查 嗜酸性粒细胞直接计数 嗜碱性粒细胞直接计数 淋巴细胞直接计数 单个核细胞直接计数 浓缩血恶性组织细胞检查 浓缩血异常细胞检查 血小板计数 血小板形态分析 外周血有核红细胞绝对计数 外周血细胞形态学分析(白细胞分类和白细胞、红细胞、 血小板形态分析等) 淋巴细胞微核率检测 红细胞沉降率测定(ESR) 红斑狼疮细胞检查(LEC) 粒细胞膜流动性测定 淋巴细胞膜流动性测定 血液寄生虫显微镜检查 2.尿液一般检查 尿液干化学分析 第 1 页，共 38 页
- 1 - 附件 1 定点医疗机构常见违法违规行为清单 根据近两年国家医保局飞检、山东省医保局飞检和市医保局 专项检查情况，整理的定点医疗机构常见违法违规行为，具体以 实际文件规定为准。 一、诊疗违规违法 （一）超时间收费（适用《医保基金使用监督管理条例》三 十八条超标准收费） 床位费、（新生儿）护理费、住院诊查费、防褥疮气垫费、 胃肠减压费用、持续膀胱冲洗、言语训练项目收费计次超过实际 住院天数+1。 （二）超标准收费 （适用《条例》三十八条超标准收费） 部分医疗机构违反物价收费文件规定，存在向患者超标准收 费，如：负压引流费、胃肠减压费、吸痰护理费、下咽异物取出 费、床位费、动脉置管护理费、静脉置管护理费、引流管护理费
XX省人民医院绩效考核评分表 序号 指标分类 二级指标 指标名称 考核标准 分值 1 资源配置 人力资源 卫生人员与编床比 卫生技术人员与编床位数之比 1.15：1 10 2 资源配置 人力资源 卫生人员占比 卫生技术人员占人员总数的比例 70％ 10 3 资源配置 人力资源 床护比 病房实际开放床位数与病房护士比例 1：0。4 10 4 资源配置 人力资源 护士占卫技人员比 护理人员占卫生技术人员总人数 ≥50% 10 5 资源配置 人力资源 医生床位比 医师人数与床位数之比不得低于 0。3：1 10 6 资源配置 物质资源 开放床位数 实际开放床位与编制床位不一致时,按实际开放床位数计算 指标，但不得低于标准规定的核定床位数。 10 7 资源配置 物质资源 设备资产总值占固 定资产比 设备资产总值占固定资产≥全市平均水平 10 8 资源配置 专科设置 职能科室 职能科室：医院管理组织机构设置合理，设有办公室，人事， 医务，科教，护理,门诊，财务，总务，设备，预防保健， 10
序 号 所属领域 领 域 序 号 问题 有关依据 违规类型 违规参考示例 首次进 入问题 清单年 份 用途 1 各科室通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予 物质好处、承诺免费吃喝、承诺 免费体检等方式，拉拢诱导参保 人员虚假住院、无指征住院、低 标准住院。 诊疗服务的真实性 。 诱导虚假就医 示例：某医院与附近养老院合作，定期拉拢在养 老人到医院住院，每次住院向老人提供免费吃喝 服务，并返还300元现金，多数住院老人并无急 症住院指征，存在诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 2 各科室通用类 2 留存参保人员医保凭证，空刷、 套刷医保基金。 诊疗服务的真实性 。 诱导虚假就医 示例：某医院工作人员与院外人员勾结，大肆收 集医院附近居民的医保卡，在参保人员未真实就 诊的情况下，空刷医保卡、编造住院资料，存在 诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 3 各科室通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚 构检查检验项目、开具虚假处方 、虚假开具药品。 诊疗服务的真实性 。 虚构医药服务项 目 示例：某医院眼科护士，在未对患者提供诊疗服 务的情况下，套用模板下达医嘱，虚构检查检验 、诊疗用药等项目，存在虚构医药服务项目问题 。 2025 现场检查 4 各科室通用类 4 药品耗材，申请医保支付数量大 于实际采购、使用数量。 诊疗服务的真实性 。 虚构医药服务项 目 示例：某医院2022年-2023年间，申请医保支付 香丹注射液2.9万支，但同期库存量与采购量之 和仅1.5万支，不足部分系虚构医药服务项目。 2025 现场检查 5 各科室通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊 疗活动。 诊疗服务的合法性 。 伪、变造医学文 书 示例：某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业 证书的人员，伪造其他医师签名出具带诊断的检 查报告。 2025 现场检查 6 各科室通用类 6 伪造检查
第一部分 门（急）诊病历基本规范 - 3 - 一、门（急）诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊 疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关辅助检查、诊断、处理意见及简医 患沟 通记录等记录。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （2）门（急）诊病历内容包括门（急）诊手册封面、病历内容、化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等。 （3）门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位或住址、联系电话、过敏史等项目。外籍人士在民族栏须注明国籍。 （4）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 ①初诊病历记录书写内容应当包括就诊医院、科别、就诊时间、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。书 写日期和时间， 一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ② 复诊病历记录书写内容应当包括就诊医院、科别、就诊时间、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 （5）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写 就 诊时间应当具体到分钟。 （6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期 间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写 抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执 行。由观察医师或者护士记录相关内容。 （7）门（急）诊病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中 文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （8）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以 使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。
附件 2 医疗机构手术质量安全管理示意图 器械清点(2) 器械清点(1) 麻醉及生命 体征监护 器械准备 麻醉前再评估 手术分级管理管理流程 患者 门急诊 就诊 首诊负责 制度 患者评估 （含诊断） 急危重 评估 急危重患者 抢救制度 入院 手续 急诊手术 紧急抢救 生命手术 择期/限期 手术 患者术前 评估/诊断 三级查房 制度 术前讨论 制定手术方案 手术 准备 术前讨论 制度 四级手术术前 多学科讨论制度 重大手术审批 制度 患者知情诊疗 选择制度 术前准备 手术标识制度 麻醉术前访视 制度 外科疾病诊 疗规范（含 手术适应 症、禁忌 症）制定 送手术室 术前准备 清单核查 病房手术室 交接制度 麻醉前 手术安全核查 制度（口述核 对 （1）） 手术 手术结束 术后监护 观察评估 出院 出院记录 管理 随访 手术后 并发症 疑难病例讨论制度 围手术期 死亡 死亡病例 讨论制度 手术分级 管理目录 围手术期死 亡病例讨论 管理 手术技术临床 应用论证制度 手术质量安全 评估制度 手术质量数 据库 手术不良 事件个案 报告制度 手术随访制度 是否 手术 内科住院或 门急诊治疗/ 留观 医务人员 入职 手术分级 公示制度 手术分级信息 报告制度 手术培训 管理 手术授权 制度 手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度 紧急状态下超出 手术权限开展手 术的管理制度 手术分级动态 调整制度 三基三严 专科培训 手术质量 监测数据 医疗技术 授权 查对制度 术后治疗 术后VTE防治 基础支持治疗 康复治疗（含护 理、心理、无痛、 器官康复、营养、 中医、药物） 医疗机构手术质量安全管理示意图 手术步骤 完成确认 否 是 三级查房 制度 分级护理 制度 值班交接班 制度 新技术新项目 准入制度 危急值报告 制度 危急值报告 制度 临床用血审核 制度 抗菌药物分 级管理
xx 医院 建设老年友善医疗机构实施方案 根据自治区下发的关于开展老年友善医疗机构建设的 文件要求，为推进医疗机构全面落实老年人医疗服务优待政 策，保障老年人合法权益，完善医疗机构各项制度措施，全 面提升老年人看病就医便利性和满意度，特制定本实施方案。 具体内容如下： 一、健全组织管理:针对此项工作，医院成立老年友善 医院领导小组和技术指导小组。 1、领导小组∶ 组 长︰ 院长 副组长︰ 书记 院长 副院长 组 员∶ 2、技术指导小组∶ 组 长： 副组长： 成 员： 老年友善医院领导小组下设办公室，办公室设在医务科， 负责日常工作。
医疗机构投诉管理办法 第一章 总 则 第一条 为加强医疗机构投诉管理，规范投诉处理程序， 改善医疗服务，保障医疗安全和医患双方合法权益，维护正常 医疗秩序，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理 条例》等法律法规的规定，制定本办法。 第二条 本办法所称投诉管理，是指患者就医疗服务行为、 医疗管理、医疗质量安全等方面存在的问题向医疗机构反映情 况，提出意见、建议或者投诉请求，医疗机构进行调查、处理 和结果反馈的活动。 第三条 本办法适用于各级各类医疗机构的投诉管理。 第四条 国家卫生健康委负责全国医疗机构投诉管理工 作的监督指导。 县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗 机构投诉管理工作的监督指导。 第五条 医疗机构投诉的接待、处理工作应当贯彻“以患 者为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。 第六条 医疗机构应当按照规定做好信息公开工作，主 动接受社会监督。
医疗机构依法执业自查管理办法 第一条 为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规 范医疗机构执业行为，依据卫生健康相关法律法规规章，制定本办法。 第二条 各级各类医疗机构开展依法执业自查应当遵守本办法。 第三条 本办法所称的医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守 医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。 第四条 国务院卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责全国医疗机构依法执业自查 工作的管理。 县级以上地方卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。 行业协会应当加强行业自律，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作。 第五条 医疗机构依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。 第六条 各地应当积极利用信息化手段开展医疗机构依法执业自查工作。 第二章 自查内容与要求 第七条 医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。 第八条 医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正 、报告违法执业行为。 医疗机构应当加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患。 第九条 二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本 机构依法执业的日常管理工作。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责 人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法 执业管理部门报告自查情况。 其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。 医务人员对本人依法执业行为负责。 第十条 医疗机构依法执业
序 号 所属 领域 领域 序号 问题 有关依据 违规类 型 1 各科 室通 用类 1 通过减免费用、返还现 金、给予物质好处、承 诺免费吃喝、承诺免费 体检等方式，拉拢诱导 参保人员虚假住院、无 指征住院、低标准住院 。 诊疗服务的真实性。 诱导虚 假就医 2 各科 室通 用类 2 留存参保人员医保凭证 ，空刷、套刷医保基金 。 诊疗服务的真实性。 诱导虚 假就医 3 各科 室通 用类 3 套用模版病历下达虚假 医嘱、虚构检查检验项 目、开具虚假处方、虚 假开具药品。 诊疗服务的真实性。 虚构医 药服务 项目 4 各科 室通 用类 4 药品耗材，申请医保支 付数量大于实际采购、 使用数量。 诊疗服务的真实性。 虚构医 药服务 项目 5 各科 室通 用类 5 雇佣无资质人员冒名违 法开展诊疗活动。 诊疗服务的合法性。 伪造变 造资料 6 各科 室通 用类 6 伪造检查检验报告、篡 改检查检验指标参数、 伪造病历资料等。 诊疗服务的真实性。 伪造变 造资料 7 各科 室通 用类 7 申请医保支付的药品， 超出药品说明书适应症 范围或不符合医保药品 目录限定支付条件。 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录》等政策文件。 将不属 于医保 支付范 围的纳 入医保 基金结 算
· 1026 · 中华危重病急救医学 2023 年 10 月第 35 卷第 10 期 Chin Crit Care Med，October 2023，Vol.35，No.10 ·专家共识· 医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023） 湖南省复苏质量控制中心 通信作者：祝益民，湖南省急救医学研究所，长沙 410005，Email ：cszhuyimin@163.com 【摘要】 死亡病例报告是死因分析与变化趋势监测的重要信息来源，能相对真实地反映一个国家或地区 的人群死亡情况与特点，有助于了解人群健康状况及卫生保健水平。开展住院死亡个案评审工作专题部署，既 是卫生主管部门对医疗质量安全工作的高度重视，也是对“人民至上、生命至上”理念的践行。目前对于孕产 妇和新生儿以外的专科死亡病例评审尚缺乏科学规范系统的评价。为了规范医疗机构死亡病例质控和管理， 由湖南省复苏质量控制中心牵头制定了《医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023）》。本指南工作组成员走 访医疗机构开展调研、查阅国内外相关指南、综合临床经验，形成共识初稿，递交专家组多次讨论，历经多次修 订，最后以问卷形式发给专家组征集意见，最终明确了死亡病例质控的范围、数据采集和质控要求，以期为医疗 机构死亡病例质控与管理提供参考。 【关键词】 死亡病例 ； 质控 ； 管理 ； 指南 实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台，PREPARE-2023CN443 DOI ：10.3760/cma.j.cn121430-20230711-00502 Guidelines for quality control and management of death cases in medical institutions (2023) Hunan Provincial Resuscitation Quality Contro
医疗机构门诊质量管理暂行规定 第一条 为加强医疗机构门诊质量管理，保障医疗安 全，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染 病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等 有关法律法规规定，制定本规定。 第二条 本规定适用于二级及以上医疗机构门诊（不 含急诊、发热门诊、肠道门诊、互联网门诊）质量管理。 第三条 门诊指在医疗机构内，由医务人员根据患者 有效挂号凭证提供疾病咨询、预防、诊断、治疗、护理、康 复等医疗服务的行为。 第四条 医疗机构应当严格依法执业，在本机构执业 范围内提供相关门诊服务。 第五条 门诊质量管理是指按照门诊质量形成的规 律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对门诊 服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现门诊质量持 续改进的过程。 第六条 门诊质量管理是医疗机构质量管理的重要 组成部分，二级及以上医疗机构应当将门诊质量管理纳入医 疗质量管理委员会工作体系，明确负责门诊日常管理工作的 部门，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断
《医疗机构四级手术全过程管理（专家解析）》 《医疗技术临床应用管理办法》指出：“未纳入禁止类技术和限 制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术 能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实 施严格管理。医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并 及时调整，对手术实行分级管理”。2022年 12月，国家卫生健康委 修订的《医疗机构手术分级管理办法》指出：“手术分级管理是指医 疗机构以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、 资源消耗程度和伦理风险，对本机构开展的手术进行分级，并对不同 级别手术采取相应管理策略的过程。” 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重 大伦理风险的手术。2023 年国家卫生健康委发布的《全面提升医疗 质量行动计划（2023—2025 年）》《手术质量安全提升行动方案 （2023—2025 年）》中，对开展四级手术提出了具体要求，为帮助 医疗机构做好医疗技术临床应用管理与四级手术科学规范管理，防范 医疗风险、保障患者安全，特对医疗机构四级手术全过程管理进行专 家解析。 1. 四级手术全过程管理概念 四级手术全过程管理是指医疗机构从手术目录管理、患者安全管 理、手术医师管理、手术过程及质量持续改进管理的全过程，应当包 括但不限于：（四级）手术目录制定及动态调整、手术目录报送备案
