检查日期： 检查人员： 检查科室： 受检科室签字： 要 点 考核内容 考核标准 扣分依据 扣分 总分 手术分 级管理 10 分 1查阅科室医疗技术临床应用管 理相关制度、授权文件等（2 分） （1）医疗技术管理办法； （2）高风险技术操作授权制度及审批程序； （3）医疗技术风险评估程序及损害处置预案； （4）医疗技术风险预警制度； （5）手术分级管理与授权审批制度(麻醉科为麻醉分级管 理与授权审批制度)； （6）新技术、新项目准入管理制度； （7）医疗技术申报、准入、终止、废止、结题管理流程； （1）无制度扣 2分； （2）制度不健全，或追踪制度 落实情况，落实不到位扣 1分。 2.查阅手术分级目录 （1分） 科室专业手术、医疗技术、高风险技术操作目录--《沧州 市人民医院 手术及医疗技术目录》 医务部已成册下发，科室无该 资料，扣 1分 3.对医师进行手术、麻醉、介入、 腹腔镜等准入管理，经过审核授 予相应权限（6分） （1）人员资质：人员个人及汇总授权表(含手术分级授权、 高风险技术操作授权、有创技术操作授权、限制类医疗技 术操作授权)等；（2分） （2）开展限制类医疗技术，需提供相关培训合格证及资 质证书复印件；（1分） （3）限制类医疗技术的监管登记：填写《沧州市人民医 院医疗技术开展情况登记表》，要求每开展一例登记一例； （2分） （4）总结报告：限制类医疗技术项目自开展之日起，每 年对开展的医疗技术项目进行总结，总结报告，科室存档 一份，上交医务部备案一份。（1分） （1）无医师资质授权表或科室 未留存，或有授权材料，未审 批盖章，扣 2 分； （2）无相关培训合格证及资质 证书
目 录 一、首诊负责制 二、三级医师查房制度 三、会诊制度 四、值班、交接班制度 五、疑难、危重病例讨论制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度 八、手术安全核查制度 九、危重患者抢救制度 十、死亡病例讨论制度 十一、查对制度 十二、病历书写基本规范与管理制度 十三、医疗技术准入制度 十四、临床输血管理制度 十五、转院转科制度 十六、危急值报告制度 十七、信息安全管理制度 十八、抗菌药物分级管理制度
DRG1.1版和2.0版核心疾病诊断相关分组对照表 1.1 序号 1.1 ADRG 1.1ADRG名称 2.0 ADRG 2.0 ADRG名称 2.0 序号 AA1 心肺移植 1 1 AA1 心脏移植 AA2 心脏移植 2 2 AB1 肝移植 AB1 肝移植 3 3 AC1 胰/肾联合移植 AC1 胰/肾联合移植 4 4 AD1 胰腺移植 AD1 胰腺移植 5 5 AE1 肾移植 AE1 肾移植 6 6 AF1 肺移植 AF1 肺移植 7 7 AG1 异体骨髓／造血干细胞移植 AG1 AG2 非同胞全相合异基因造血干细胞移 植 同胞全相合异基因造血干细胞 移植 8 9 8 AG2 自体骨髓／造血干细胞移植 AG3 自体骨髓／造血干细胞移植 10 9 AH1 有创呼吸机支持≥96 小时或 ECMO 或全人工心脏移植术 AH1 AH2 BB1 ECMO 或全人工心脏植入术 有创呼吸机支持≥96 小 时 神经系统复合手术 11 12 13 12 BC1 伴出血诊断的颅内血管手术 BB2 BB3 伴出血诊断的颅脑手 术 伴肿瘤诊断的颅脑 手术 14 15 10 BB1 脑创伤开颅术 BB4 伴创伤诊断的颅脑手术 16 11 BB2 除创伤之外的其他开颅术 BB5 其他颅脑相关手术 17 13 BC2 脑室分流及翻修手术 BC1 脑室分流及翻修手术 18 14 BD1 脊髓手术 BD1 脊柱脊髓手术 19 15 BD2 神经刺激器植入或去除术 BD2 立体定向与功能性神经外科手术 20 16 BE1 颈及脑血管手术 BE1 颈及脑血管手术 21 17 BE2 脑血管介入治疗 BE2 神经介入治疗 22 18 BJ1 神经系统其他手术 BJ1 神经系统其他手术 23 19 BL1 脑血管病溶栓治疗 BL1 神经系统血管病溶栓治疗 24 20 BM1 脑血管介入检查术 BM1 神经介入检
住院收入账面数据 按提供的项目及当地收费标准计算， 确认医院收入。 每个病人实际消耗的成本 DRGs/DIP付费标准 根据医院提供医疗服务 所消耗的实际成本计算 根据地区医保基金总额及出院病人数量 确定每组支付标准 ? ! ♥ 收费端 付费端 效益端
医院“十五五”规划核心指标(KPI值) 序号 考核项目 权重分数 考核指标 计算公式 1 医疗质量与安全 30 病例组合指数（CMI ） ∑(某病种例数× 该病种权重)/全 部病种例数 2 低风险组病例死亡率 低风险组DRG死亡 例数/低风险组 DRG总例数 3 四级手术占比 四级手术例数/总 手术例数 4 平均住院日 出院者占用总床 日数/出院人数 5 运营效率与效益 25 医疗服务收入占比（ 不含药品、耗材） 医疗服务收入/医 疗收入总额 6 收支结余率 业务收支结余/医 疗收入总额 7 卫生材料支出占比 卫生材料支出/医 疗收入总额 8 学科与人才 15 国家级/省级临床重 点专科数量 获评的国家级、 省级临床重点专 科总数
撑起医院运营 “中枢”：办公室主任必备的 10 大核 心技能(仅供参考) 医院办公室作为统筹协调、上传下达的核心枢纽，既是医院决策 落地的 “第一站”，也是内外沟通的 “桥头堡”。办公室主任 的能力直接影响医院运营效率、管理精度和服务质量，强调精细 化管理、智慧化升级的背景下，更需具备多维度核心技能。以下 10 项技能，是医院办公室主任站稳岗位、赋能发展的关键： 1.统筹协调能力：牵住 “牛鼻子”，打通 “中梗阻” 医院科室众多、业务繁杂，办公室主任需成为 “全局操盘手”。 既要精准对接院党委、行政班子的决策部署，将战略目标分解为 可执行的具体任务；也要协调临床、医技、行政、后勤等多部门， 破解跨科室协作中的推诿扯皮问题。 2.公文处理与文字功底：以文立言，精准传声 公文是医院管理的 “书面语言”，办公室主任需精通各类公文 （通知、报告、请示、纪要等）的撰写规范，做到语言严谨、逻 辑清晰、重点突出。同时，要具备公文审核把关能力，确保发文 内容符合政策要求、数据准确无误、格式规范统一。在党建工作 中，需高质量完成工作总结、汇报材料、实施方案等文稿，精准 传达党建工作部署与成效；在纪检监察相关工作中，需规范撰写 通报、通知等文件，确保政策传达的准确性与严肃性。 3.沟通表达能力：内外兼修，高效传声 对内，要善于倾听各科室诉求，精准传达医院决策，化解工作矛
医院党委办主任高效工作三个核心:“找对方向、用对方 法、聚对合力” (仅供参考) 在医院这个特殊的“战场”上，有这样一个岗位，它既是党委决策的 “参谋部”，又是联结各方的“枢纽站”，更是推动党建与业务融合 的“发动机”——这就是党委办公室。而党委办主任，正是这个关键 岗位的“掌舵人”。 有人说，党委办工作“上接天线、下接地气”，既要吃透上级精神， 又要摸清基层实情； 既要统筹协调全局，又要抓好细节落实，忙是常态，乱是风险。 因此高效工作核心秘诀，无外乎“找对方向、用对方法、聚对合力” 这十二字箴言。 找对方向：锚定“根”与“魂”，不做“无用功” 党委办的工作，方向永远是第一位的。 如果方向偏了，再辛苦的付出也可能“南辕北辙”，甚至“费力不讨 好”。 而这个方向的核心，就是医院的党建引领与发展大局，这是党委办工 作的“根”与“魂”。 怎么才算找对方向？首先要“吃透上情”。 上级党委的决策部署、卫生健康领域的党建要求，是开展工作的“指 南针”。 要养成梳理近期上级文件精神，把核心要求提炼成“关键词”“任务 表”，结合医院实际思考落实路径。 比如在推进“党建引领公立医院高质量发展”专项工作时，莫要简单 照搬文件，先要对照要求梳理出医院在学科建设、人才培养、患者服
2025年全面提升医疗质量行动典型案例 —— 以病历书写质量提升为核心的质控实践 病历作为医疗服务的核心文书，是反映诊疗行为规范性、保障 患者安全的关键载体。2025年，我院针对病历书写合格率低的短 板，以“建机制、强联动、提质量”为思路，通过设立专职质控科 室、借力医共体优质资源、细化全流程质控措施，推动病历书写质 量显著提升，全年无因病历问题引发的医疗纠纷，为基层医疗机构 病历质控提供了可复制的实践经验。现将具体做法总结如下： 一、案例背景：直面基层病历质控痛点 作为服务乡镇居民的基层医疗机构，我院此前在病历管理中面 临三大核心问题： 管理架构缺失：无专职质控部门，病历质控由医务科兼职负 责，仅能实现“事后抽查”，难以覆盖“书写-审核-归档”全流程， 2024年末至 2025年初，每月抽查 100份病历，平均合格率仅 86.84%，其中“书写不及时”“检查检查结果不分析”“三级查房落 实不到位”“病历内函不高”等问题占比超 60%； 病历书写重视不足：我院之前是一家乡镇卫生院，由于历史原 因，长期对病历书写重视不足，轻管理，且医务人员学历水平参差 不齐，对《病历书写基本规范》《中医病历书写指南》的理解不深 入，尤其在“主要诊断编码选择”“疑难病例诊疗思维记录”等方面 存在短板，自行整改缺乏专业指导； 联动机制空白：我院自 2017年 11月与**市人民医院建立紧密 型医共体，使用同一套 HIS系统，但此前未建立质控协作机制，难
—11— 一附属医院关于 印发医疗质量安全核心制度要点及 违规行为处罚办法的通知 全院各单位： 为加强医院内部管理，增强医务人员的责任意识、质量意 识、 服务意识及安全意识，规范医疗行为，保障医疗核心制 度真正落 到实处，稳步提高医疗质量，建立健全有效的监管 体系，根据原 国家卫计委《医疗质量管理办法》、国家卫健 委《医疗质量安全 核心制度要点》《医疗质量安全核心制度 要点释义》《国家医疗质 量安全改进目标》等文件要求，结 合我院实际情况，特制订《一附属医院医疗质量安全核心制度 要点及违规行为处罚办法》,请遵照执行。
医疗机构医疗核心制度汇编 目录 一、首诊负责制度； 二、三级医师查房制度； 三、疑难病例讨论制度； 四、会诊制度； 五、危重患者抢救制度； 六、手术分级管理制度； 七、术前讨论制度； 八、查对制度； 九、交接班制； 十、临床用血管理制度； 十一、死亡病例讨论制度； 十二、病历书写基本规范与管理制度； 十三、分级护理制度； 十四、医疗技术准入制度； 十五、医患沟通制度； 十六、转院转科制度； 十七、特诊特治告知制度； 十八、手术安全核查制度
评审内容 第一步:【参加晨会交接班】 评审专家随机抽查内科和外科系统2个病房的晨会交接班情况 1.晨会交接班人员有无迟到缺席情况 2.交接班流程规范情况（含内容与病区实际情况是否符合,值班医生对护士交接班内容是否进行 重点补充,护士长、主任对整个晨会交接班是否进行点评,对重点特殊患者的诊疗是否提出意见 等） 3.现场查看或访谈患者,了解四级手术患者或危急重症患者床旁交接班情况 4.查阅评审期内科室交接班记录本情况（含交接班内容是否完整、人员排班是否符合要求等） 5.查阅科室值班人员排班表情况（含值班人员身份、资质、人数、值班时间是否符合要求等） 第二步:【三级（主任）查房】 评审专家从交接班患者中选取1例危重或疑难患者,参与科主任查房 1.查看科主任查房情况（含病情熟悉、指示明确、体现三级管理等） 2.查看医师查房情况（含流程准确、各级医师分工履职,特别是主管医师或住院医师询问病史、 体格检查、问题解决等） 3.查看查房质量情况（含示范互动,特别是上级医师或主治医师对诊断治疗建议等） 4.抽取至少1名医师完成1项现场操作考核 5.查阅该患者住院病历,追溯各级医师每周查房次数（住院时间短者另选病历）以及医疗决策与 实施权限是否符合实际情况 第三步:【查阅病历】 一、根据该患者住院病历追溯检查会诊记录（若无则另选病历） 1.查看该患者急会诊10分钟到位和处置等情况 2.查阅该患者会诊申请方式、会诊人员资质是否与病情符合、会诊意见是否明确 3.查看会诊结论在病历内记录并有效执行情况 4.查阅科室评审期内会诊登记本,包括年度医院大会诊登记、多学科会诊登记、专家外出会诊（ 手术）登记、院外专家来院会诊（手术）登记等 二、继续检查疑难病例讨论（或多学科诊疗）（若无则另选病历） 1.参加人员到位情况。科主任主持（特殊情况下医院领导、医务部人员主持）,多学科专家、护 士长及相关人员参加 2
目 录 【医务处】 手术安全核查制度 .................................................................................................................... 1 口头医嘱执行制度 .................................................................................................................... 5 危急值报告制度 ........................................................................................................................ 6 首诊负责制 .............................................................................................................................. 12 三级医师查房制度 .................................................................................................................. 14 会诊制度 .........................................................................................................................
