1 医疗质量安全管理核心制度考题 样题百题（复习资料） 编委会 主 编：胡文魁 广州市卫生健康委 副主编：夏海晖 广州市卫生健康委 解素春 广州市卫生健康委 谭光强 广州市医师协会 成员：（以下排名不分先后） 黎炎锋 广州市卫生健康委 张 琰 南方医科大学珠江医院 田 浩 中国人民解放军南部战区总医院 许典双 暨南大学附属第一医院 戴 辉 南部战区总医院 157分院 袁德东 南方医科大学继续教育学院 席卫文 南方医科大学继续教育学院 侯金娟 南方医科大学继续教育学院 秘书： 伍军华 广州市第一人民医院 黄玥辰 陈小宇 广州市医师协会
医疗质量安全新标尺 2025版核心制度监测指标全解读 20XX WORK 汇报人：张晓丹 2025-09-16
科室核心制度考核 被考评科室 总分 应得分 实得分 得分率 考评时间： 年 月 日 1.首诊负 责制度 15 落实首诊负责制。对急诊患者落实 绿色通道管理，查看《绿色通道接 诊记录本》。 抽查 2人询问相关制度一人不知晓扣 5分。发现 1例未落实不得分。倒扣。 2.三级医 师查房制 度 15 查看三级分组及管理工作记录，查 病历记录。 未分组不得分。记录不全每项次扣 2 分。倒扣。 3.会诊制 度 15 落实会诊制度，查看病历；对需要 医务科备案的病历进行抽查。 抽查科室 2人，一人不熟知扣 5分。 医务科备案病历，未备案扣 5分每份。 4.分级护 理工作制 度 15 根据患者病情和生活自理能力，确 定并实施不同级别的护理。 抽查科室 2人熟知程度，一人不熟知 扣 5 分。分级不准确.护理内容未达 到护理级别要求每例扣 5分。倒扣。 5.值班与 交接班制 度 15 查看《值班交接班记录本》。合格率 100%。 按《医疗质量管理记录本》得分率计 算得分。 6.疑难病 例讨论制 度 15 查看《疑难危重病例讨论记录本》。 科内讨论率 100%，且每月不少于 2 次。 按《医疗质量管理记录本》得分率计 算得分。 7.急危重 患者抢救 制度 15 查看《急危重患者抢救记录本》。 到达现场时间超过 3分钟扣 5分，每 超过 1分钟扣 5分。医患沟通未完成 扣 3分。病危通知未下达扣 3分。抢 救后医嘱未核对扣 3分。倒扣。 8.术前讨 论制度 15 查看科室术前讨论记录。 按《医疗质量管理记录本》得分率计 算得分。 9.死亡讨 论制度 15 查看死亡病例讨论记录。死亡病例 讨论率 100%。 按《医疗质量管理记录本》得分率计 算得分。 10.查对制 度 15 按照查对制度要求执行。 抽查科室 2人熟知程度，一人不熟知
附件 2： 2025 年 18 项核心制度检查安排 时间 检查内容 检查办法 首诊负责制度（5分） 现场抽查门诊病历，检查首诊医师 是否对患者的检查（1分）、诊断（1 分）、治疗（1分）、抢救（1分）、 转院和转科（1分）等工作负责。 5月 三级医师查房制度（5分） （1）抽查病历，检查三级医师查房 记录是否及时完整（1分）。（2） 参加临床科室一例住院患者的三级 医师查房，各级医师查房时，队列 有序，保持查房秩序，按规定时间 查房（1分），查房准备工作充分 （1分），住院医师汇报病情，上级 医师提出诊治意见（1分），住院医 师、主治医师、主任医师了解各自 查房内容（1分）。 疑难病例讨论制度（5分） 通过 HIS 系统调取当月疑难病例讨 论病历号，通过病历系统查询疑难 病例讨论记录，确定性或结论性意 见体现在病程记录中。（5分） 6月 会诊制度（5分） 通过 HIS 系统查看当月发生会诊情 况，通过病历系统抽查会诊病历， 应邀科室及时到位（1 分），会诊记 录内容完善（2 分），会诊意见如实 反映在病程记录中（2分）。 7月 急危重患者抢救制度（5分） （1）各科室有无本专业常见急危重 患者抢救技术规范或预案（1分）。
1 医疗核心制度试题 (2024年 3月 日) 姓名 成绩 分 一、填空题：（第 1题 9分，其他每空 1分，共 40分） 1、我院制定的 18项《医疗核心制度》是： (1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急 危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9) 查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技 术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查 制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。 2、首诊负责制是指第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、 诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 3、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提 出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可 电话邀请。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院病人及时检查并完成 书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。 5、执行医嘱时要进行“三查七对”：三查：操作前、操作中、操作后；七对：对床号、姓名、 药名、剂量、时间、用法、浓度。 6、手术安全核查制度规定由手术医师、麻醉医师和手术室护士分别在 麻醉实施前、手术开始 前和患者离开手术室前按照核查表的相关内容进行核查。三方确认后分别在《手术安全核查表》 上签名。 7、当检查结
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025 年版） 制度序 号 制度 指标序号 指标 指标定义 1 首诊负责制 1 指标一:患者入院 48 小 时内转科的比例 入院 48 小时 内转科患者人 次数占同期入 院患者总人次 数的比例 2 三级查房制 度 2 指标二:患者入院 8 小时 内查房率 入院 8 小时 内开具检查或 治疗医嘱的患 者人次数占同 期入院患者总 人次数的比例 3 指标三:上级医师查房记 录规范率 住院患者病历 中上级医师查 房记录规范、 完整的病例数 量占同期住院 患者病例总数 量的比例 4 指标四:住院患者非计划 手术率 行非计划手术 的住院患者人 次数占同期住 院患者总人次 数的比例 3 会诊制度 5 指标五:急会诊及时到位 率 急会诊请求发 出后，10 分 钟内到达现场 的急会诊次数 占同期急会诊 总会次数的比 例 6 指标六:急会诊有效率 急会诊后开具 相关医嘱的次 数占同期急会 诊总次数的比 例
1 2025 年医师节 十八项医疗质量安全核心制度知识竞赛试 1.首诊医师接诊患者后，如刚好下班，可以将患者做何处理？() A.让患者到其他医院就诊 B.移交给接班医师 C.等上班后再继续诊治 D.转至其他科室 答案：B 解析：首诊医师负责制要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和 转科等工作负责，下班时应将患者移交给接班医师，确保诊疗的连续性。 2.疑难病例讨论制度中，疑难病例的界定不包括以下哪项？() A.入院一周以上诊断不明者 B.治疗效果不佳者 C.病情严重者 D.常规病例 答案：D 解析：疑难病例通常指入院一周以上诊断不明、治疗效果不佳、病情严重或复杂 等情况，常规病例不属于疑难病例范畴。 3.三级查房制度中，三级医师是指() A.主任医师、主治医师、住院医师 B.副主任医师、主治医师、住院医师
1 医疗质量安全核心制度要点释义 （2023 第二版） 2016 年，国家卫健委颁布《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第 10 号） 确定了 18 项医疗质量安全核心制度，2018 年 4 月，国家卫健委印发医疗质 量安全核心制度要点（国卫医发〔2018〕8 号） ，10 月医政医管司组织编写 并出版《医疗质量安全核心制度要点释义》（第一版），对指导医疗机构落实 核心制度、保障医疗质量安全发挥了重要作用。由于部分医疗机构对《要点》 理解上的偏差，对部分管理要求缺乏深层次的认识，导致在执行层面存在偏 差。国家卫健委医政司再次组织专家对《释义》进行了修订，形成第二版。 对《要点》重新进行阐释和说明，使核心制度的内涵更加清晰，更具有指导 性和操作性。 目 录 一、首诊负责制 .................................................................................................. 2 二、三级查房制度............................................................................................... 5 三、会诊制度 .................................................................................................... 11 四、分级护理制度............................................................................................. 15 五、值班交接班制度............
医疗安全核心制度及案例精析 1. 第一章 医疗安全核心制度概述 2. 一、医疗安全核心制度 3. 二、医疗安全相关立法 4. 三、医疗安全监管措施 5. 第二章 院前急救制度 6. 判例精选 7. 以案说法 8. 核心提示 9. 第三章 首诊负责制度 10. 判例精选 11. 以案说法 12. 核心提示 13. 第四章 会诊制度 14. 判例精选 15. 以案说法 16. 核心提示 17. 第五章 转诊制度 18. 判例精选 19. 以案说法 20. 核心提示 21. 第六章 急为重患者抢救制度 22. 判例精选 23. 以案说法 24. 核心提示 25. 第七章 三级医师查房制度 26. 判例精选 27. 以案说法 28. 核心提示 29. 第八章 值班和交接班制度 30. 判例精选 31. 以案说法 32. 核心提示 33. 第九章 疑难病例讨论制度 34. 判例精选 35. 以案说法 36. 核心提示 37. 第十章 死亡病例讨论制度 38. 判例精选 39. 以案说法 40. 核心提示 41. 第十一章 查对制度 42. 判例精选 43. 以案说法 44. 核心提示 45. 第十二章 分级护理制度 46. 判例精选 47. 以案说法 48. 核心提示 49. 第十三章 术前讨论制度 50. 判例精选 51. 以案说法 52. 核心提示 53. 第十四章 手术安全核查制度 54. 判例精选 55. 以案说法 56. 核心提示 57. 第十五章 手术分级管理制度 58. 判例精选 59. 以案说法 60. 核心提示 61. 第十六章 新技术和新项目准入制 度 62. 判例精选 63. 以案说法 64. 核心提示 65. 第十七章 病历书写管理制度 66. 判例精选 67. 以案说法 68. 核心提示 69. 第十八章 电子病历管理制度 70. 判例精选 71. 以案说法
