现阶段如何避免高靠诊断，有什么应对方法

用户4356 2024-06-03 16:43 分类：DRG/DIP 浏览量：4

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用户180 2024-06-03 16:49

来自奇璞智的热心网友

关于如何避免高靠诊断，其实有很多培训及相关文章都提出过一些应对方法，大体上可分为两类：

一类是医疗机构加强医生和编码员培训，提高医保结算清单主要诊断及编码填写正确率；

另一类是医保部门加强审核力度，提升医保基金监管水平。

这两类方法可以在一定程度上减少医疗机构高靠诊断的现象，让相关人员“不敢靠”、“不能靠”。然而，二者并不能消除医疗机构高靠诊断的想法，并且随着人们对DRG分组规则的深入了解，高靠诊断会越来越隐蔽化、专业化。相应地，医保部门的监管成本也会与日俱增。

因此，怎样从根源上解决高靠诊断问题，让医疗机构打心眼里“不想靠”，或许是我们未来需要面对的一个重要课题。所以为大家提供两种思路：

1 合理控制DRG组数

在2021年3月的《国际卫生经济与管理杂志》中，来自法国国家科学研究中心的研究人员探讨了DRG分组数量从800组到2000组对高靠编码（Upcoding）行为的影响。

研究结果显示，分组越细，高编现象越严重。这与人们的主观感受是一致的。比如，我们假设一种极端情况，如果DRG只有一个组，也就是说无论什么诊断都进入相同的DRG组，那么就不会出现高靠诊断的问题；如果DRG增加到两个组，那么处于边缘地带的病例就可能会被高靠到权重较高的组；随着DRG组数的增多，这种边缘地带越来越多，高靠诊断的现象也随之越来越严重。

不过，DRG有一个很好的特点，就是可以自上而下地控制分组数量。这使得我们可以逐步地在保证病例区分度的同时将诊断边缘地带控制在可接受的范围。

在DRG运行之初，我们往往会觉得分组过少、过粗。然而，正是由于这种过少、过粗，保证了大家的相对公平，并且避免了一些违规风险。如果分为成千上万组，看似更加精细，但最终很可能形成谁不高编谁吃亏的混乱局面。

2 严格监控CC（并发症/合并症）率

在同一个ADRG组中，伴有CC/MCC的DRG组要比不伴CC/MCC的DRG组权重高，因此医疗机构除了可能会高编主要诊断外，还可能会多编其他诊断。

由于我国DRG刚刚起步，历史数据尚不适合用于CC/MCC的测算，因此我们会发现DRG分组细则中的CC/MCC表包含的诊断过于庞杂。甚至，某种程度上讲，只要仔细去询问病史，一个病人不可能没有合并症。因为，只要询问得足够详细，即使病人没有任何合并症，也会被问得口干舌燥，口干（R68.200）也是合并症。

在DRG付费中，滥用CC是不可避免的，滥用的结果是医疗机构短暂获益以及在今后的测算中该CC被认为对医疗费用没有显著影响从而从CC表中剔除。就像当年美国在推行DRG一段时间后，CC率飙升到80%，也就是说绝大多数患者都伴有并发症/合并症，这使得CC表失去了应有的作用。而后CMS修正了CC表，使这一比例下降到40%。

因此，关注CC率是DRG监管的重要一环。其中不仅是整体的CC率，还包括各医疗机构各病组单独的CC率。比如，像费用消耗指数和时间消耗指数等相对指标一样，设置CC指数。如果某家医疗机构CC率明显高于平均水平，提示可能存在多编的情况。相反，如果某家医疗机构CC率过低，则可能存在漏编。对前者加强审查，对后者加强督导也有助于维护DRG付费的相对公平。

相关资料：
1.
DRG／DIP医院应用管理
：https://kms.qipuai.com/doc/2997.html
2.
DRG下诊断手术填报规则与编码实例
：https://kms.qipuai.com/doc/2935.html
3.基于DRG的高值耗材成本管控.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/2884.html

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