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用户180 2024-12-21 15:14
来自奇璞智的热心网友
答：(一)虚构项目
医疗机构通过虚记透析次数、耗材使用量、诊疗项目次数、药品数量等方式骗取医保基金。由于血透具有长期稳定的特点，部分医院会下长期医嘱，不论病人是否来治疗，均按医嘱进行收费，甚至病人去世后仍收费；部分医院通过减免费用、免费三餐等形式招揽血透病人，再进行虚构项目骗取医保基金。常见于治疗记录、耗材进销存等与结算数量不一致，如虚记透析治疗费、虚记透析器、虚构诊疗项目等。
(二)串换项目、耗材等
将低价的血透诊疗项目、药品、耗材等串换为高价的进行收费，或将医保范围外的串换为医保范围内的收费，在门特门慢报销有支付范围时，还存在将支付范围外的串换为支付范围内的纳入报销。如：将血液滤过治疗串换为血液透析滤过治疗进行收费。常见于治疗记录、相应耗材进销存等与结算数量不一致等。
(三)重复收费
医疗机构对某一诊疗项目超过实际提供次数多次收费，或者在收取诊疗项目时 另行收取其内涵中包含的其他项目。如：某省血液透析项目内涵中包括血温、血压、血容量、在线尿素等监测，血液滤过及血液透析滤过项目内涵中含透析液、置换液。如医疗机构对项目内涵中明确包含的监测、透析液等再另行收费，则构成重复收费。
(四)分解项目收费
医疗机构将一个项目分解为各步骤或者内涵组成分别单独收费。如：将血液透 析滤过项目（650元）分解为血液透析（400元）和血液滤过（550元）项目收费；将血液灌流（311000010-a）（780元）分解为血液灌流（311000010）（520元）和血 液透析项目（400元）收费。
(五)违反诊疗规范过度检查、过度诊疗、超量开药等
医疗机构未严格按照《血液净化标准操作规程要求》，超过合理必要的频次进行血液透析和相关检查、将应当一次就诊完成的治疗行为或者一张处方完成的开药行为分解为两次以上、无正当理由超出药品说明书常规用法用量开药、违反临床用药指南或规则为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物等。
(六)其他违法违规行为
1.支付方式类违规：在按次付费的地区，多出现以增加治疗频次为目的的违法违规行为，如单次血液净化时间不足、增加血液净化频次等。在按人头包干付费地区，多出现减少血液净化频次、推诿中重症患者等。在DRG/DIP付费的地区，多出现高靠分组/病种、分解住院等。
2.药品超限定支付范围使用医保基金支付：如骨化三醇注射液限肾透析并有低钙血症的患者，碳酸镧咀嚼片限透析患者高磷血症，左卡尼汀注射液限长期血透患者 在血透期间使用。
相关资料：
1.2016年血液透析室工作总结：https://kms.qipuai.com/doc/3313.html
2.血液透析病人的健康宣教.ppt：https://kms.qipuai.com/doc/3359.html
3.血液透析导管护理.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/3360.html
不隐不浮 2025-02-01 11:06
（一）虚构医药服务项目
医疗机构将实际未实施的诊疗项目、实际没有使用的药品或耗材进行收费， 或者收费数量超过实际开展、使用的数量。如虚记透析次数、多计配套耗材使用量等。由于血液透析具有长期稳定性的特点，治疗方式基本 不变， 部分医院会下长期医嘱，无论病人是否来治疗，均按医嘱收费， 甚至病人去世后仍继续收费。在虚构医药服务项目的违规情况下，有时还存 在医疗机构与患者的合谋，如医疗机构采用免收个人自付费用、提供免费三餐、赠送一些礼品或者直接返还现金等方式招揽透析病人，而这些费用都要在虚构医药服务项目骗取的基金中开支。
（二）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施
医疗机构收费的诊疗项目、耗材或药品与实际操作、使用的不符，一 般是将低价的串换成高价的收费， 或将非医保的串换成医保范围内的收费。 在门特门慢报销存在支付范围的情况下， 还存在将支付范围外的串换成支付范围内的列入该病种报销。如将血液滤过治疗串换为价格更高的血液透 析滤过治疗收费。
*需要注意的是单纯将非医保的串换成医保范围内的或者将门特门慢支付范围外的串换成支付范围内的， 直接获益方是相关参保人员而非医疗机构。医疗机构可能与参保人员合谋，也可能只是为了降低参保人员自付吸引参保人员在本机构就诊。
（三）重复收费
在收取某诊疗项目费用时另行收取其内涵中所包含的其他项目和耗材。如一些地区“血液灌流”治疗项目包含“血液透析”治疗，医疗机构在做“血液灌流”时，同时收取“血液透析”和“血液灌流”的治疗费用； 还有在收取血液透析治疗费同时收取透析液、置换液的费用等。
（四）超标准收费
超过医保规定的支付标准进行收费。如公立医院诊疗项目收费超出本类型医院的规定标准，耗材、药品未执行“零差率”销售规定。
（五）分解项目收费
将某诊疗项目中的步骤或内涵组成分别单独收费。如将“血液透析滤过”项目分解为“血液透析”和“血液滤过”收费。(与重复收费的区别是，重复收费是做 ABC 项目收 ABC+B,分解项目收费是ABC 项目收A+B+C)。
（六）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务
主要是医疗机构超出《血液净化标准操作规程》的要求，超出合理必 要的频次进行血液透析和相关检查、超出常规用量开药等，以及将应当一 次就诊完成的治疗行为或者一张处方完成的开药行为分解为二次以上。
*需要注意的是本类违规， 涉及的治疗服务、耗材、药品均实际提供， 只是超出常规量、缺乏合理必要性。如果表现为过度诊疗、过度检查、超 量开药、重复开药，但有证据证明未实际提供相应的治疗服务、耗材、药 品且存在故意（非操作失误） ，则应属于第（一）项“虚构医药服务”。
另外， 在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务，一般会引起参保人员负担和医保基金支出增加、医疗机 构收入增加的后果。但在分解处方的情况下， 医疗机构可能因为分解获益， 如多次诊疗多收诊察费、一般诊疗费、医事服务费等，或者在按病种结算、 按次打包结算的情况下多结算医保费用；也可能总的收费没有直接增加， 只是通过分解处方，达到降低次均费用等应对考核要求的目的。
（七）其他违法违规行为
1.支付方式类违规，主要有：在 DRG/DIP 付费的统筹区，定点医疗机 构通过高套病组多结算医保基金；在按项目付费、按次包干或次均限额的 统筹区，定点医疗机构通过缩短单次透析的时间、增加透析次数以收取更 多费用；在按日或按月包干付费的统筹区， 医疗机构则易出现减少透析次 数等治疗不足的违规现象，导致参保人健康权益受到损害。
2.参保人员频繁就诊，超出正常使用量开具大量药品，通过倒卖药品 或接受现金返还等方式，骗取医保基金。
3.药品超限定支付范围使用医保基金支付：骨化三醇注射液限肾透析 并有低钙血症的患者，碳酸镧咀嚼片限透析患者高磷血症，碳酸司维拉姆片限透析患者高磷血症， 左卡尼汀注射液限长期血透患者在血透期间使用。
用户4356
2024-12-21 15:11
分类：医务管理
浏览量：93
用户180 2024-12-21 15:14
来自奇璞智的热心网友
答：(一)虚构项目
医疗机构通过虚记透析次数、耗材使用量、诊疗项目次数、药品数量等方式骗取医保基金。由于血透具有长期稳定的特点，部分医院会下长期医嘱，不论病人是否来治疗，均按医嘱进行收费，甚至病人去世后仍收费；部分医院通过减免费用、免费三餐等形式招揽血透病人，再进行虚构项目骗取医保基金。常见于治疗记录、耗材进销存等与结算数量不一致，如虚记透析治疗费、虚记透析器、虚构诊疗项目等。
(二)串换项目、耗材等
将低价的血透诊疗项目、药品、耗材等串换为高价的进行收费，或将医保范围外的串换为医保范围内的收费，在门特门慢报销有支付范围时，还存在将支付范围外的串换为支付范围内的纳入报销。如：将血液滤过治疗串换为血液透析滤过治疗进行收费。常见于治疗记录、相应耗材进销存等与结算数量不一致等。
(三)重复收费
医疗机构对某一诊疗项目超过实际提供次数多次收费，或者在收取诊疗项目时 另行收取其内涵中包含的其他项目。如：某省血液透析项目内涵中包括血温、血压、血容量、在线尿素等监测，血液滤过及血液透析滤过项目内涵中含透析液、置换液。如医疗机构对项目内涵中明确包含的监测、透析液等再另行收费，则构成重复收费。
(四)分解项目收费
医疗机构将一个项目分解为各步骤或者内涵组成分别单独收费。如：将血液透 析滤过项目（650元）分解为血液透析（400元）和血液滤过（550元）项目收费；将血液灌流（311000010-a）（780元）分解为血液灌流（311000010）（520元）和血 液透析项目（400元）收费。
(五)违反诊疗规范过度检查、过度诊疗、超量开药等
医疗机构未严格按照《血液净化标准操作规程要求》，超过合理必要的频次进行血液透析和相关检查、将应当一次就诊完成的治疗行为或者一张处方完成的开药行为分解为两次以上、无正当理由超出药品说明书常规用法用量开药、违反临床用药指南或规则为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物等。
(六)其他违法违规行为
1.支付方式类违规：在按次付费的地区，多出现以增加治疗频次为目的的违法违规行为，如单次血液净化时间不足、增加血液净化频次等。在按人头包干付费地区，多出现减少血液净化频次、推诿中重症患者等。在DRG/DIP付费的地区，多出现高靠分组/病种、分解住院等。
2.药品超限定支付范围使用医保基金支付：如骨化三醇注射液限肾透析并有低钙血症的患者，碳酸镧咀嚼片限透析患者高磷血症，左卡尼汀注射液限长期血透患者 在血透期间使用。
相关资料：
1.2016年血液透析室工作总结：https://kms.qipuai.com/doc/3313.html
2.血液透析病人的健康宣教.ppt：https://kms.qipuai.com/doc/3359.html
3.血液透析导管护理.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/3360.html
不隐不浮 2025-02-01 11:06
来自奇璞智的热心网友
（一）虚构医药服务项目
医疗机构将实际未实施的诊疗项目、实际没有使用的药品或耗材进行收费， 或者收费数量超过实际开展、使用的数量。如虚记透析次数、多计配套耗材使用量等。由于血液透析具有长期稳定性的特点，治疗方式基本 不变， 部分医院会下长期医嘱，无论病人是否来治疗，均按医嘱收费， 甚至病人去世后仍继续收费。在虚构医药服务项目的违规情况下，有时还存 在医疗机构与患者的合谋，如医疗机构采用免收个人自付费用、提供免费三餐、赠送一些礼品或者直接返还现金等方式招揽透析病人，而这些费用都要在虚构医药服务项目骗取的基金中开支。
（二）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施
医疗机构收费的诊疗项目、耗材或药品与实际操作、使用的不符，一 般是将低价的串换成高价的收费， 或将非医保的串换成医保范围内的收费。 在门特门慢报销存在支付范围的情况下， 还存在将支付范围外的串换成支付范围内的列入该病种报销。如将血液滤过治疗串换为价格更高的血液透 析滤过治疗收费。
*需要注意的是单纯将非医保的串换成医保范围内的或者将门特门慢支付范围外的串换成支付范围内的， 直接获益方是相关参保人员而非医疗机构。医疗机构可能与参保人员合谋，也可能只是为了降低参保人员自付吸引参保人员在本机构就诊。
（三）重复收费
在收取某诊疗项目费用时另行收取其内涵中所包含的其他项目和耗材。如一些地区“血液灌流”治疗项目包含“血液透析”治疗，医疗机构在做“血液灌流”时，同时收取“血液透析”和“血液灌流”的治疗费用； 还有在收取血液透析治疗费同时收取透析液、置换液的费用等。
（四）超标准收费
超过医保规定的支付标准进行收费。如公立医院诊疗项目收费超出本类型医院的规定标准，耗材、药品未执行“零差率”销售规定。
（五）分解项目收费
将某诊疗项目中的步骤或内涵组成分别单独收费。如将“血液透析滤过”项目分解为“血液透析”和“血液滤过”收费。(与重复收费的区别是，重复收费是做 ABC 项目收 ABC+B,分解项目收费是ABC 项目收A+B+C)。
（六）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务
主要是医疗机构超出《血液净化标准操作规程》的要求，超出合理必 要的频次进行血液透析和相关检查、超出常规用量开药等，以及将应当一 次就诊完成的治疗行为或者一张处方完成的开药行为分解为二次以上。
*需要注意的是本类违规， 涉及的治疗服务、耗材、药品均实际提供， 只是超出常规量、缺乏合理必要性。如果表现为过度诊疗、过度检查、超 量开药、重复开药，但有证据证明未实际提供相应的治疗服务、耗材、药 品且存在故意（非操作失误） ，则应属于第（一）项“虚构医药服务”。
另外， 在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务，一般会引起参保人员负担和医保基金支出增加、医疗机 构收入增加的后果。但在分解处方的情况下， 医疗机构可能因为分解获益， 如多次诊疗多收诊察费、一般诊疗费、医事服务费等，或者在按病种结算、 按次打包结算的情况下多结算医保费用；也可能总的收费没有直接增加， 只是通过分解处方，达到降低次均费用等应对考核要求的目的。
（七）其他违法违规行为
1.支付方式类违规，主要有：在 DRG/DIP 付费的统筹区，定点医疗机 构通过高套病组多结算医保基金；在按项目付费、按次包干或次均限额的 统筹区，定点医疗机构通过缩短单次透析的时间、增加透析次数以收取更 多费用；在按日或按月包干付费的统筹区， 医疗机构则易出现减少透析次 数等治疗不足的违规现象，导致参保人健康权益受到损害。
2.参保人员频繁就诊，超出正常使用量开具大量药品，通过倒卖药品 或接受现金返还等方式，骗取医保基金。
3.药品超限定支付范围使用医保基金支付：骨化三醇注射液限肾透析 并有低钙血症的患者，碳酸镧咀嚼片限透析患者高磷血症，碳酸司维拉姆片限透析患者高磷血症， 左卡尼汀注射液限长期血透患者在血透期间使用。