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用户180 2024-10-28 11:31
来自奇璞智的热心网友
答：1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。
2.病情变化，症状、体征变化，分析发生变化的原因。
3.对原诊断的修改对新诊断的确定，记录其诊断依据。
4.重要的辅助检查及临床意义。
5.采取的诊断措施及效果，诊治工作的进展情况。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.记录使用抗生素的指征、种类及用量。
8.重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。
9.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。
10.医师查房意见、会诊意见及执行情况等。
11.向患者及近亲属告知的重要事项，需要时请患方签字。
12.病程记录应根据病例的不同写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划。
13.严格避免病历内容复制粘贴，重复记录相同内容。
相关资料：
1.病历书写相关注意事项：https://kms.qipuai.com/doc/5472.html
2.2016版病历书写规范：https://kms.qipuai.com/doc/555.html
3.门急诊病历书写内容及要求：https://kms.qipuai.com/doc/639.html
用户4356
2024-10-28 11:13
分类：医务管理
浏览量：5
用户180 2024-10-28 11:31
来自奇璞智的热心网友
答：1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。
2.病情变化，症状、体征变化，分析发生变化的原因。
3.对原诊断的修改对新诊断的确定，记录其诊断依据。
4.重要的辅助检查及临床意义。
5.采取的诊断措施及效果，诊治工作的进展情况。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.记录使用抗生素的指征、种类及用量。
8.重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。
9.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。
10.医师查房意见、会诊意见及执行情况等。
11.向患者及近亲属告知的重要事项，需要时请患方签字。
12.病程记录应根据病例的不同写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划。
13.严格避免病历内容复制粘贴，重复记录相同内容。
相关资料：
1.病历书写相关注意事项：https://kms.qipuai.com/doc/5472.html
2.2016版病历书写规范：https://kms.qipuai.com/doc/555.html
3.门急诊病历书写内容及要求：https://kms.qipuai.com/doc/639.html