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用户180 2024-10-28 11:09
来自奇璞智的热心网友
答：1.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。
2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
4.书写过程中，若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法抹去原来的字迹。
5.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
6.入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。
7.急危重症患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
8.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分。
9.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
10.凡药物过敏者，应在病历中用红笔标明过敏药物的名称。
相关资料：
1.病历书写实用手册：https://kms.qipuai.com/doc/6052.html
2.日间手术住院病历书写基本规范：https://kms.qipuai.com/doc/6006.html
3.病历书写基本规范实施细则（试行）.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/5635.html
用户4356
2024-10-28 11:03
分类：医务管理
浏览量：5
用户180 2024-10-28 11:09
来自奇璞智的热心网友
答：1.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。
2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
4.书写过程中，若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法抹去原来的字迹。
5.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
6.入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。
7.急危重症患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
8.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分。
9.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
10.凡药物过敏者，应在病历中用红笔标明过敏药物的名称。
相关资料：
1.病历书写实用手册：https://kms.qipuai.com/doc/6052.html
2.日间手术住院病历书写基本规范：https://kms.qipuai.com/doc/6006.html
3.病历书写基本规范实施细则（试行）.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/5635.html