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用户180 2024-09-05 15:43
来自奇璞智的热心网友
答：逻辑一:重点监控住院时间较短的病例，结合医、病程记录等判断其入院合理性。
实例:住院病人付某珍2023年5月27日入院，2023年5月28日出院，出院诊断“腰椎骨质增生”，实际住院1天，不符合入院指征，住院期间涉及医保报销金额157.24元。
逻辑二:挂床住院和低标入院通常是联系在一起的，可以通过突击夜查方式进一步认定。
实例:医保部门组织开展“降低入院标准”专项夜查行动，发现该院3名参保人员未在床，通过查阅病历，发现上述3名参保人员住院期间的医嘱只开具了检查项目，无需住院，存在降低住院标准收治参保病人入院的违规行为。扣除违规费用1162.8元，对2名医师作出处理。
逻辑三:以存在多项健康查体项目组合的患者作为重点监控，进行病历病程抽查。
实例:住院病人王某，入院诊断:外阴尖锐湿疣。病历病程记录中未见诊断相关检查或治疗,但是发现病历中包含腹部B超、肝功、血糖、心电图等检查报告单。涉嫌以健康查体为目的的低标准入院。
逻辑四:在住院数据中筛查明显属门诊常见的疾病、手术。
实例:住院病人徐某,入院诊断:牙周炎。实际住院3天,病历病程记录中行洗牙、刮治、根面平整治疗，上述治疗应在门诊进行，属降低标准入院。
逻辑五:诱导进行的低标准入院通常具有群体性特征，如某民营医院日常入院人数较为平均,但大数据分析某几日入院人数增长幅度较大，可进一步审查。
实例:经核查,发现某医院在2023年1月至2023年12月期间,以“吃饭不用钱、不用交押金住院不用钱”等方式诱导参保人员住院，存在诊断依据不足、降低入院标准等违规行为，涉及违规费用 99358.35元。
相关资料：
1.飞检常态化下医保管理的思考与优化：https://kms.qipuai.com/doc/5065.html
2.湖北省2024医保基金运行飞检方案要点：https://kms.qipuai.com/doc/2931.html
3.医保基金飞检自查自纠表：https://kms.qipuai.com/doc/1856.html
用户4356
2024-09-05 15:33
分类：DRG/DIP
浏览量：6
用户180 2024-09-05 15:43
来自奇璞智的热心网友
答：逻辑一:重点监控住院时间较短的病例，结合医、病程记录等判断其入院合理性。
实例:住院病人付某珍2023年5月27日入院，2023年5月28日出院，出院诊断“腰椎骨质增生”，实际住院1天，不符合入院指征，住院期间涉及医保报销金额157.24元。
逻辑二:挂床住院和低标入院通常是联系在一起的，可以通过突击夜查方式进一步认定。
实例:医保部门组织开展“降低入院标准”专项夜查行动，发现该院3名参保人员未在床，通过查阅病历，发现上述3名参保人员住院期间的医嘱只开具了检查项目，无需住院，存在降低住院标准收治参保病人入院的违规行为。扣除违规费用1162.8元，对2名医师作出处理。
逻辑三:以存在多项健康查体项目组合的患者作为重点监控，进行病历病程抽查。
实例:住院病人王某，入院诊断:外阴尖锐湿疣。病历病程记录中未见诊断相关检查或治疗,但是发现病历中包含腹部B超、肝功、血糖、心电图等检查报告单。涉嫌以健康查体为目的的低标准入院。
逻辑四:在住院数据中筛查明显属门诊常见的疾病、手术。
实例:住院病人徐某,入院诊断:牙周炎。实际住院3天,病历病程记录中行洗牙、刮治、根面平整治疗，上述治疗应在门诊进行，属降低标准入院。
逻辑五:诱导进行的低标准入院通常具有群体性特征，如某民营医院日常入院人数较为平均,但大数据分析某几日入院人数增长幅度较大，可进一步审查。
实例:经核查,发现某医院在2023年1月至2023年12月期间,以“吃饭不用钱、不用交押金住院不用钱”等方式诱导参保人员住院，存在诊断依据不足、降低入院标准等违规行为，涉及违规费用 99358.35元。
相关资料：
1.飞检常态化下医保管理的思考与优化：https://kms.qipuai.com/doc/5065.html
2.湖北省2024医保基金运行飞检方案要点：https://kms.qipuai.com/doc/2931.html
3.医保基金飞检自查自纠表：https://kms.qipuai.com/doc/1856.html