****医院行业作风风险研判制度 第一章 总则 第一条 为深入推进医院行风建设，建立健全行风风险 防控长效机制，及时发现、准确研判、有效处置各类行风风 险，保障医疗质量与安全，维护人民群众健康权益，提升患 者满意度，根据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等 相关法律法规及政策要求，结合本单位实际，制定本制度。 第二条 本制度所称行风风险，是指医院职工在提供医 疗服务及相关活动中，可能违反职业道德、行业规范、法律 法规，导致患者权益受损、医疗纠纷发生、医院声誉不良影 响及国有资产损失等的潜在可能性。 第三条 本制度适用于本院所有科室、部门及全体员工 （含在职、规培、进修、实习人员及第三方服务外包人员）。 第四条 行风风险研判工作坚持以下原则： （一）预防为主，关口前移。 （二）全面覆盖，突出重点。 （三）动态管理，持续改进。 （四）依法依规，实事求是。 第二章 组织与职责 第五条 成立医院行风建设与风险研判领导小组（以下 简称“领导小组”）。 组 长：党委书记、院长
- 1 - 医院工作制度与人员岗位职责 行政管理 ————————————————————————————————2 1. 医疗管理————————————————————————————————18 2. 护理工作制度——————————————————————————————45 3. 医院感染管理——————————————————————————————85 4. 药剂部门制度与岗位职责—————————————————————————93 5. 医技科室工作制度————————————————————————————109 6. 营养工作制度——————————————————————————————125 7. ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责目录————————132 8. 财务与物价制度 1-17 职责————————————————————————155 9. 人员岗位职责——————————————————————————————168 10. 护理人员岗位职责————————————————————————————182
科室首页 部门动态 依法执业 院际交流与合 作 器官捐献与移 植 远程医学 媒体报道 管理亮点 工作规章 文件下载 部门动态 【医疗核心制度大学习】第七期：术前讨论制度 医院高质量发展之筑基篇 医疗核心制度大学习 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。医疗质量、效率和安全是医院管理的核心要素，也是公立 量发展的基础和前提，不断提高医疗质量及效率是现代医院管理的基本要求。 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格 制度。为进一步持续改进质量管理，保障患者安全，医院在公众号定期推出“医院高质量发展之筑基篇——医疗核心制度大学习” ⭐第七期：术前讨论制度⭐ 定义 指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手 预案等进行讨论的制度。 基本要求 1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论 医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学 影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。 3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。 4.术前讨论的结论应当记入病历。 释义 Q1为什么要求“除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论”? 答: 术前讨论是指手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。讨论内容包括但 准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范
附件10 医疗服务能力与质量安全监测数据上报流程图 收集整理数据 填报数据 临床科室 医技科室 行政职能科室 数据审核 内部验证 确保数据 真实准确 可追溯性 审核分管科室数据 分管领导 分管领导审核 汇总数据、导入系 统 评审办 评审办初步审核 点击“总审核” 确认数据 医院填报负责人 评审办分管领导 评审办分管领导审核 点击“总提交” 上报数据 医院评审负责人 医院法定代表人 医院评审负责人终审 XX省医院评审信息化管理系统
《〈医疗机构制度管理制度〉制定方法专家共识》 （2023年版）发布 医法三把刀 2023-09-16 21:21 提示："医法在线" ↑ 轻松关注我们 让法律更懂医疗 让医疗更懂法律 导读： 制度是规范医院员工和医务人员的行为的重要手段和评价依据，全院统一的制 度管理流程有助于完善医院及各部门、科室制度建设，提升制度有效性，形成医院 特有的制度文化。 为落实《关于建立现代医院管理制度的指导意见》《三级医院评审标准（2022 年版）》相关要求，提高医疗机构制度管理规范化、现代化水平，国家卫生健康委 医院管理研究所组织专家制定了《〈医疗机构制度管理制度〉制定方法专家共识》 （2023年版），推荐给医疗机构参照使用。 联系人：医疗质量监测与控制研究室付佳慧尹畅 联系电话：010-81138557 联系邮箱：ncis niha.org.cn 原文： 全屏 手机 浏览 保存 设置 帮助 反馈 退出
医疗质量安全核心制度检查表 科室： 检查人员： 得分： 核心制度 检查方法 检查内容及要点 扣分及原因分析 知晓情况 提问医生 医师知晓各项医疗质量核心制度 首诊负责制 抽 查 运 行 病历 现场 查 看 1.首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢 救、 转科和转院等工作负责，认真书写病 历，确保 病人在诊疗服务中的连续性 2.首诊医师对未明确诊断的病人，在对症治疗 的同时，及时报告上级医师或有关科室医师会 诊 3.对急、危、重病人，首诊医师应采取积极 措 施负责实施抢救，不得延误抢救时机； 危重 症病人如需检查或住院者，首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送 三级查房制 度 抽查运 行 病历 1.落实三级医师负责制，在各种诊疗活动、急 诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑 难、医疗文 件书写、质量管理等方面，需逐级请示。下级医 师及时向上级医师汇报，听取、执行上级医师 的指导意见，上级医师有责任查询、指导下级 医师的工作 2.住院医师查房每日2次，非工作日每日 至 少查房1次；主治医师每周查房>3次； 副高 以上每周>2次 3.术者在术前和术后24h内各查房一次 4.各级医师查房记录详细记于病历之中， 能 够体现不同级别医师对病人病情的处 置水 平 1.单独值班人员须为本院执业医务人员，未取 得执业资格的本院医师、进修医师、实习医 师以及非本院执业医务人员不得独立承担值班 任务
目 录 一、首诊负责制 二、三级医师查房制度 三、会诊制度 四、值班、交接班制度 五、疑难、危重病例讨论制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度 八、手术安全核查制度 九、危重患者抢救制度 十、死亡病例讨论制度 十一、查对制度 十二、病历书写基本规范与管理制度 十三、医疗技术准入制度 十四、临床输血管理制度 十五、转院转科制度 十六、危急值报告制度 十七、信息安全管理制度 十八、抗菌药物分级管理制度
1 ***市人民医院总务科制度汇编 目 录 第一章 总务科物资管理制度 第一节 总务科工作制度 第二节 院内环境管理制度 第三节 基本建设项目管理制度 第四节 医院物资采购管理办法 第五节 医院后勤物资管理制度 第六节 医院应急物资管理制度 第七节 总务科维修班管理制度 第八节 医院房屋修缮管理制度 第九节 总务科员工教育培训制度 第十节 总务科以病人为中心服务措施 第十一节 后勤外包项目管理规定 第十二节 外包业务管理工作制度 第十三节 物业公司监督考核制度 第十四节 太平间管理制度 第十五节 后勤保障管理夜间值班制度 第二章 后勤动力设备、安全保障管理制度 第一节 水电气安全管理制度 第二节 水电工管理制度 第三节 停电管理制度 第四节 停水管理制度 第五节 配电房管理规定 第六节 发电机房管理制度 第七节 水电气机房等重要部门门禁制度 第八节 水泵房管理规定 第九节 医用气体管理制度
遗体交接制度 一、总则 为保障遗体交接工作合法、合规、有序开展，依据国家殡葬管理 法规及医疗卫生行业相关标准，结合本院实际，特制定本制度。 二、适用范围 涵盖医院内所有科室（门诊、急诊、住院部、医技科室等）出现 的患者死亡后遗体交接场景，同时包含特殊情况如医疗纠纷、无名遗 体、涉及传染病死亡遗体等相关交接处置。 三、责任部门与职责 1、临床科室 （1）患者死亡判定：医生严格遵循医学标准判定患者死亡，第一时 间记录死亡时间、病因等关键信息于《死亡记录》。 （2）家属沟通：护士及时且以恰当方式通知家属患者死亡状况，清 晰阐述医院遗体处理流程、规定，并随时保持与家属联系，做好沟通 记录，针对无名患者按流程启动特殊处理程序。 （3）遗体预处理：在确认死亡后，护士按规范操作关闭医疗设备， 温和清洁遗体、整理遗容，依家属意愿协助穿寿衣，严谨系好《遗体 识别卡》，确保信息精准对应。 （4）流程推进：填写死亡医学证明相关部分，主动联系殡仪馆预约 接运，协调完成遗体交接准备工作，全程保障遗体妥善安置。 2、医务科
1 目 录 第一章 医院党务管理工作制度 一、党务公开实施方案……………………………………………………………………………………1 二、“三重一大”事项集体决策制度……………………………………………………………………3 三、职工政治学习制度……………………………………………………………………………………4 四、党员管理制度…………………………………………………………………………………………5 五、党总支部思想政治工作制度…………………………………………………………………………6 六、党总支部的组织生活制度……………………………………………………………………………7 七、党总支大会制度………………………………………………………………………………………7 八、党总支部廉政建设制度………………………………………………………………………………8 九、党总支部委员会议制度………………………………………………………………………………8 十、党总支部党费收缴和管理制度………………………………………………………………………8 十一、党总支集体领导制度………………………………………………………………………………9 十二、党员干部培训制度…………………………………………………………………………………10 十三、党支部联系群众制度………………………………………………………………………………10 十四、党课制度……………………………………………………………………………………………11 十五、党支部学习制度……………………………………………………………………………………11 十六、党推荐优秀团员作党的发展对象工作细则………………………………………………………12 十七、党小组
1 一、消毒供应中心组织管理制度 1、在护理部、护士长领导下，实行二级管理体制，采取集中管理的方 式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品统一回收、 清洗、消毒灭菌和供应。 2、科护士长具备大专以上学历、主管护师以上职称，有较强的组织管 理、沟通协调能力。 3、各级管理人员（分管院长、护理部、控感科、设备与后勤管理部门、 科护士长、护士长）明确消毒供应工作管理的工作职责及权限责任。 4、了解和掌握消毒灭菌理论知识与进展，学习有关消毒技术规范、法 律、法规和标准，依法开展消毒灭菌管理工作。 5、充分利用人力、物力、时间、信息等资源，建立物流一体化。实施 物流系统中人员、设施、装备、信息等技术链接整合的专业化管理。 6、了解工作流程基本项目和步骤，掌握质量控制标准，进行全面质量 检测等管理活动。 7、根据工作流程设污染器械回收、清洗、消毒、检查、包装、敷料制 作、灭菌及无菌物品保管储存、下收下送、库房管理、质量检测等岗位。 8、科学合理配置工作人员并设相应的组长、质检员及总务护士。 9、各级人员均经省级专业培训合格后，持省卫生厅监制发放的培训证 上岗。管理人员需经 3个月的专业进修学习；管理人员和灭菌员须持有中 华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证上岗。 10、做好物资规划,有效使用资源,合理控制医疗材料成本。
目 录 第一、高危孕产妇管理制度 ..........................2 第二、危重孕产妇管理细则 ..........................6 第三、危重孕产妇转运急救流程 ......................9 第四、接受转诊和信息反馈制度 .....................11 第五、疑难危急重症病例讨论制度 ...................15 第六、危重孕产妇抢救报告制度 .....................16 第七、孕产妇危重症评审制度 .......................18 第八、产妇死亡评审制度 ...........................24 第九、培训和急救演练制度 .........................25 第十、 突发事件应急处理管理制度 ..................26 第十一、抢救用血制度 .............................26 第十二、各级医生负责制度 .........................27 第十三、急救药品管理制度 .........................30 第十四、信息登记制度 .............................31 第十五、医院感染管理制度 .........................31 第十六、产科医疗质量管理自我评估制度 .............32 第十七、医院安全管理制度 .........................33 第十八、医学伦理学评估和审核制度 .................34 第十九、医疗不良事件防范措施与报告制度 ...........36 第二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度 .........37
