某医院 2025 年度 医保 DRGs 运行分析报告 一、DRGs 运行总体情况 本次分析的医院为三级甲等综合医院，2025年开放床位 1200张， 年收治住院患者 5.2 万人次，其中职工医保、居民医保等各类医保患 者占比 85%，是区域内重要的医疗保障定点机构，承担着常见病、多 发病及疑难重症的诊疗任务，同时需严格遵循国家医保 DRG/DIP支付 方式改革要求，实现医疗服务与医保支付的协同发展。 从 DRGs 覆盖范围来看，2025 年医院医保 DRGs 覆盖病例达 4.5 万人次，覆盖率 86.5%，高于全省三级综合医院平均 82%的水平，基 本实现医保住院病例 DRGs 全覆盖的国家改革目标（依据《国家医疗 保障 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划（2022-2024 年）》要求， 2024年起所有统筹地区 DRG/DIP 覆盖全部符合条件的住院病例）。在 分组适配性上，医院 DRGs 分组涵盖国家临床版 DRG 分组方案（CHS- DRG）26 个主要诊断大类（MDC）中的 24 个，仅未覆盖罕见病相关的 MDC25，分组总数达 138 个，其中权重≥1.5 的高权重组 28个（占比 20.3%）、权重 0.8-1.5 的中权重组 75 个（占比 54.3%）、权重<0.8 的 低权重组 35个（占比 25.4%），分组结构与三级医院以疑难重症诊疗 为主、兼顾常见病诊疗的功能定位基本匹配。 病例组合指数（CMI）作为衡量医院收治病例疑难复杂程度的核 心指标，2025 年医院整体 CMI 值为 1.25，较 2024 年的 1.18 提升 5.9%，高于同地区三级综合医院平均 CMI 值 1.12，说明医院在 2025 年进一步聚焦疑难重症诊疗，如心血管内科冠心病介入治疗、神经外 科脑肿瘤切除术、骨科人工关节置换术等高技术难度病种收治量同比 增长
资源配置与运行数据指标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源是否 未采集 未采集 原因 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定床位 数 是指由卫生健康行政部门核定 的床位数，即编制床位数。 2 (二)实际开放 床位数 实际开放床位即实有床位数， 指年底固定实有床位，包括正 规床、简易床、监护床、超过 半年加床、正在消毒和修理的 床位、因扩建或大修而停用的 床位。不包括产科新生儿床、 接产室待产床、库存床、观察 床、临时加床和病人家属陪侍 床。 （三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量 3 总床位数 总床位数是指医院所有院区（ 包括主院区和分院区）的总床 位数。 4 单体院区床位 数 单体院区床位数是指医院单个 执业点的床位数，即主院区的 床位数。 第 1 页，共 42 页
医院质量安全指标（其他）数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 1 患者住 院总死 亡率 是指住院总死亡患 者人数占同期出院 患者总人次的比例 。 患者住院总死亡率 住院总死亡患者人数 同期出院患者总人次数 2 新生儿 患者住 院死亡 率 是指新生儿患者住 院死亡人数占同期 新生儿患者出院人 数的比例。 新生儿患者住院死亡率 新生儿患者住院死亡人 数 同期新生儿患者出院人 次数 3 手术患 者住院 死亡率 是指手术患者住院 死亡人数占同期住 院患者手术人数（ 病例数）的比例。 手术患者住院死亡率 手术患者住院死亡人数 同期出院患者手术人次 数 4 住院患 者出院 后0-31 天非预 期再住 院率 是指住院患者出院 后0—31天内非预 期再住院患者人数 占同期出院患者总 人次（除死亡患者 外）的比例。 住院患者出院后0-31天 非预期再住院率 第 1 页，共 10 页
年度国家医疗质量安全改进目标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 1 肿瘤治 疗前临 床TNM分 期评估 率 首次治疗前完成临 床TNM分期诊断的 肿瘤患者数占接受 首次治疗的肿瘤患 者总数的比例。 肿瘤治疗前临床TNM分期 评估率 首次治疗前完成临床TNM 分期诊断的肿瘤患者数 同期首次治疗的肿瘤患 者总数 2 医疗质 量安全 不良事 件报告 率 医疗质量安全不良 事件指在医疗机构 内被工作人员主动 发现的，或患者在 接受诊疗服务过程 中出现的，除了患 者自身疾病自然过 程之外的各种因素 所致的不安全隐患 、状态或造成后果 的负性事件。 医疗质量安全不良事件 报告率 医疗质量安全不良事件 报告例数 同期出院患者总数 3、提高静脉血栓栓塞症规范预防率 3.1 静脉血 栓栓塞 症规范 预防率 VTE 规范预防是指 患者住院期间和出 院后接受 VTE 风 险与出血风险评估 ，并根据评估情况 按照有关临床指南 规范给予规范预防 措施，包括基础预 防、药物预防、 机械预防等。强化 质控，提高 VTE 规范预防率，实现 VTE 的早期干预， 可以有效降低 VTE 的发生率及致死率 。 静脉血栓栓塞症规范预 防率 接受 VTE 规范预防患者 数 被评估为 VTE 中高危风 险的患者数 第 1 页，共 20 页
山 东 省 卫 生 健 康 委 员 会 关于做好 2025年度山东省智慧医院建设 评估工作的通知 各市卫生健康委（中医药管理局），委属（管）医疗机构，山东 大学各医院： 为持续推进智慧医疗、智慧服务、智慧管理“三位一体” 的智慧医院建设，根据国家卫生健康委工作安排，现将 2025年 度全省智慧医院建设评估工作有关事项通知如下： 一、电子病历应用水平分级评价工作 （一）评价范围 应用电子病历系统的全省二级及以上公立医疗机构。原则 上所有参加国家公立医院绩效监测的医疗机构（含综合医院、 专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院等）均应 按时参加分级评价。 （二）评价方式 按照《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法 （试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079 号）、《关于印发山东省电子病历系统应用水平分级评价工作规
医保科 2025 年度工作总结与 2026 年度工作计划 立足医保改革新阶段，推动医院高质量发展 第一部分：2025 年度工作总结 2025 年是“十四五”规划的关键之年，也是医疗保障制度改革深化推进的重要一年。 我院医保科在院党委、院领导班子的正确领导下，紧密围绕国家医保政策导向和医院发展战 略，坚持以患者为中心的服务理念，全面贯彻落实各项医保政策，不断提升医保管理水平和 服务质量，取得了显著成效。 一、年度核心指标完成情况 2025 年度，我院医保管理工作在多个方面取得突破性进展。在医保费用控制方面，全 年医保患者总费用达到 12.8 亿元，较去年同期增长 8.5%，低于全市医院平均增长率 3.2 个 百分点。医保统筹基金支付金额为 7.9 亿元，占医院总收入的 38.7%，基金使用效率得到 显著提升。在患者服务方面，全年服务医保患者 45.6 万人次，其中门诊医保患者 38.2 万人 次，住院医保患者 7.4 万人次，医保患者满意度达到 96.8%，较去年提升 2.1 个百分点。 在医保控费方面，我们通过精细化管理，实现了住院次均费用控制在 1.28 万元，同比 增长仅 3.2%，远低于全市 6.8%的平均水平。药占比下降至 25.3%，耗材占比控制在 18.7% ，均达到年度控费目标。医保拒付率降至 0.32%，同比下降 0.15 个百分点，减少了医保基 金的不合理支出。
药事管理专业 2025 年度工作总结与 2026 年度工作计划 一、2025 年度工作总结 2025 年，我科严格依照《药事管理专业医疗质量控制指标（2025 年版）》要求，全 面开展药事质量管理与改进工作。现将各项指标完成情况总结如下： 1.人员配备与结构指标 （1）医师人数与药师人数之比（PHA-01）：3.5:1，优于国家标准（≤4:1），表明我 院药学人力资源配置较为合理。 （2）每百张床位临床药师人数（PHA-02）：0.95 人，接近但未完全达到目标值（≥ 1.0 人），临床药学服务仍有提升空间。 2.处方审核与点评指标 （1）处方审核率（PHA-03）：99.2%，较 2024 年提升 1.5 个百分点，基本实现全面 审核。 （2）处方点评率（PHA-04-01）：1.8%，超额完成目标（≥1.5%），全年共点评处 方 18,542 张。 （3）处方合理率（PHA-04-02）：96.5%，较 2024 年提升 1.2 个百分点，不合理处 方主要问题为用法用量不适宜。
宣传科 2025 年度工作总结暨 2026 年度工作计划 XX 市第一人民医院 宣传科编制 2025 年 12 月 宣传科职能定位：医院品牌建设、对内对外宣传、媒体关系管理、健康科普传播、医院 文化建设、统战工作协调、舆情监测引导。 核心工作理念：以患者为中心，传播医学温度，塑造医院品牌，服务健康中国。 第一部分：2025 年度工作总结 一、2025 年度工作总体概述 2025 年，在医院党委的正确领导下，宣传科紧紧围绕医院中心工作，坚持以患者为中 心的服务理念，积极履行宣传思想工作职责，扎实推进医院品牌建设、文化传播和统战工作 。全年共发布各类宣传稿件 XXX 篇，组织健康科普活动 XX 场，协调媒体报道 XXX 次，医 院公众号关注量增长 XX%，各项宣传工作取得显著成效。 全年发布宣传稿件 XXX 篇 健康科普活动 XX 场 媒体报道协调 XXX 次 公众号关注增长 XX% 二、主要工作成效
检验科 2025 年度工作总结与 2026 年度工作计划 报告部门：检验科｜报告人：[主任姓名]｜日期：2025 年 12 月 XX 日 前言 2025 年，检验科在医院党委及院领导的正确领导下，紧密围绕国家卫生健康委发布的 《临床检验专业医疗质量控制指标（2025 年版）》最新要求，以提升检验质量同质化、服 务临床精准化为核心目标，全面落实各项质量改进措施。全年完成检测标本总量突破 85 万 份，业务收入同比增长 18.5%。本报告将系统回顾 2025 年工作，并依据国家新版质控指标 体系，详细规划 2026 年重点工作方向。 第一部分：2025 年度工作总结 本年度，科室以新版质控指标为指引，对检验前、中、后全过程进行了系统性梳理与强 化管理。 一、年度核心业务数据概览 2025 年，科室工作量与业务能力稳步提升。全年共接收并检测各类临床标本 854,327 份，较 2024 年增长 12.7%。其中，门急诊标本占比 55%，住院部标本占比 45%。生化免 疫项目检测量达 325 万项次，临床基础检验（血尿常规等）达 280 万项次，微生物培养与
病案管理科年度工作总结 一、概述 为贯彻落实国家卫生健康委《病案管理质量控制指标（2023 年版）》文件精神，我科 紧紧围绕病案质量与效率提升，持续推进病案管理规范化、标准化、信息化建设。现将 2023 年至 2025 年度病案管理工作情况总结如下： 二、人力资源配置情况 指标名称 2023 年 2024 年 2025 年 趋势分析 住院病案管理人员月均负担出院 病历数（MER-HR-01） 320 份/ 人 310 份/ 人 295 份/ 人 ↓ 下 降 7.8% 门诊病案管理人员月均负担门诊 病历数（MER-HR-02） 1800 份/人 1750 份/人 1700 份/人 ↓ 下 降 5.6% 病案编码人员月均负担出院病历 数（MER-HR-03） 380 份/ 人 360 份/ 人 340 份/ 人 ↓ 下 降 10.5% 说明：通过优化排班、引入信息化辅助工具，人员负担逐年下降，编码质量稳步提升。 三、病历书写时效性指标 指标名称 2023 年 2024 年 2025 年 趋势分析 入 院 记 录 24 小 时 内 完 成 率 （MER-TL-01） 92.5% 94.8% 96.2% ↑ 提 升 3.7% 手 术 记 录 24 小 时 内 完 成 率 （MER-TL-02） 88.6% 91.3% 93.7% ↑ 提 升 5.1% 出 院 记 录 24 小 时 内 完 成 率 （MER-TL-03） 90.1% 92.5% 95.0% ↑ 提 升 4.9% 病 案 首 页 24 小 时 内 完 成 率 （MER-TL-04） 85.4% 89.2% 92.6% ↑ 提 升 7.2%
2025 年度医务科工作总结报告 1、 工作概况与背景 2025 年，我院医务科在国家卫生健康委《公立医院高质量发展评价指标》、《三级医 院评审标准（2022 年版）》及"改善就医感受、提升患者体验"主题活动等政策文件的指引 下，紧紧围绕"以人民健康为中心"的服务理念，坚持高质量发展主线，全面深入推进各项医 务管理工作。 本年度，我们以提升医疗质量、保障患者安全、优化服务体验为核心目标，着力构建优 质高效的医疗服务体系。通过系统化、精细化的管理策略，我院在医疗服务质量、患者满意 度、学科建设等方面取得了显著成效。 门诊总人次 98.5 万较 2024 年增长 4.2%，住院患者数量 6.8 万，同比增长 3.5%，手 术总量 3.2 万，四级手术占比 35.6%，患者满意度 96.8%，创造历史最好水平。 通过优化资源配置、提升服务效率，平均住院日降至 6.8 天，降幅达 5.6%；药占比控 制在 24.3%，同比下降 2.1 个百分点；医疗服务收入占比提高至 34.7%，医院运营结构持 续优化。这些成绩的取得，标志着我院医疗服务能力迈上了新台阶。 2 医疗质量与安全管理 医疗质量与安全是医院管理的核心所在，本年度我们通过系统化管控、规范化运作和精 细化监督，构建了全方位的质量管理体系。 2.1 核心制度落实
2025 年度人力资源工作总结与 2026 年度战略性发展计划 摘要：本报告旨在全面梳理我院 2025 年度人力资源管理工作，基于《三级医院评审标 准实施细则（2025 年版）》的核心指标，进行深度数据化差距分析。报告揭示了在床位规 模失控、核心人力指标普遍不达标、关键岗位与技术人才严重短缺、人才流失率居高不下等 多重挑战下，医院面临的系统性风险。在此基础上，报告制定了以“结构优化、精准补缺、 提质稳员、对标迎评”为核心的 2026 年度人力资源战略行动计划，旨在通过系统性干预， 力争在 2026 年底前使核心人力资源配置接近或达到三级医院评审标准，为医院可持续高质 量发展与顺利通过下一轮评审奠定坚实基础。 一、2025 年度人力资源工作全景回顾与深度剖析 1、年度工作概述与背景 2025 年，我院在区域医疗中心建设与公立医院高质量发展的宏观政策指引下，持续扩 展医疗服务规模。全年门急诊总量突破 120 万人次，出院患者达 8.5 万人次，手术量逾 3.2 万台次。为支撑业务发展，人力资源部门全年组织实施了春季与秋季两次大规模公开招聘， 累计发布岗位 180 个，计划招募各类人员 150 人。然而，在激烈的区域医疗人才竞争、内 部管理体系滞后以及历史遗留问题交织影响下，人力资源工作遭遇前所未有的挑战，多项核 心指标与《三级医院评审标准实施细则（2025 年版）》（以下简称《细则》）要求相去甚 远，已成为制约医院等级提升与内涵建设的最大瓶颈。 2、基于《细则》的核心人力资源指标对标差距分析
1 XXX 市人民医院 2025 年医院感染管理委员会年度工作总结报告 医院感染管理委员会 一、年度工作概述 2025 年是我院感染管理工作承前启后的关键一年，也是全面落实国家卫生 健康委员会《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）的通知》精神的 收官之年。在这一年里，我院感染管理工作紧紧围绕“以患者为中心，以质量 为核心”的服务理念，严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与 控制基本制度》（国卫办医函〔2025〕186 号）等法律法规要求，全面推进医院 感染管理体系建设。 本年度，我院感染管理委员会严格履行法定职责，全年召开专题会议 12 次， 研究解决感染管理工作中的重大问题，制定并落实各项防控措施。委员会成员 单位包括医务部、护理部、药学部、设备部、后勤保障部等 12个职能部门和 28 个临床科室，形成了多部门协作、齐抓共管的良好工作格局。通过全院上下的 共同努力，医院感染率控制在 1.20%，较 2024 年的 1.45%下降 17.2%；Ⅰ类切口 手术部位感染率 0.4%，较 2024 年的 0.8%下降 50%；手卫生依从性 94.7%，较 2024年的 85.3%提升 9.4个百分点。各项监测指标均达到国家要求，未发生重大 医院感染暴发事件，为患者提供了安全、优质的医疗服务环境。 在工作推进过程中，我们深刻认识到，医院感染管理工作是医疗质量与安 全的重要保障，是医院管理水平的重要体现。面对日益复杂的感染防控形势和 不断提高的质量要求，我们坚持问题导向，注重精准施策，通过强化组织领导、 完善制度体系、加强监测预警、提升人员能力等措施，不断提升感染管理工作 水平。同时，我们也清醒地认识到，感染管理工作永远在路上，需要持续改进、
1 XX 市人民医院 2025 年度手术安全管理委员会工作总结报告 院领导班子、各临床医技科室、职能部门及全体医务人员： 2025 年，XX 市人民医院手术安全管理委员会（以下简称“委员会”）以习 近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《手术分级管理办法 （2022 年版）》《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025 年版)》《中 国医院协会患者安全目标(2025 版)》及三级综合医院评审标准等国家政策规范， 立足市级区域医疗中心功能定位，紧紧围绕“分级科学精准、授权规范适配、 流程闭环管控、安全持续提升”的核心目标，全面履行手术分级认定、医师手 术授权、围手术期全流程安全管控、风险防控体系建设、制度标准制定等法定 职责，统筹协调全院 36个临床手术科室、68个标准化手术间、12个医技协同科 室的手术安全管理工作，通过制度完善、技术赋能、全程质控、队伍建设，实 现手术质量安全水平系统性提升。现将本年度工作情况总结如下： 一、核心职责全面履行，构建现代化手术安全管理体系 作为医院手术安全管理的决策核心与执行枢纽，委员会严格遵循国家法律 法规及行业标准，建立“顶层设计-中层执行-基层落实-监督反馈”的四级管理 架构，确保各项职责落地见效。一是强化制度体系顶层设计，牵头完成《手术 分级管理办法（2025 版）》《医师手术授权管理规范》《围手术期安全管理细 则》《手术安全核查标准化流程》《高风险手术准入与评估管理规定》等 6项核 心制度修订，新增《日间手术分级授权补充规定》《手术应急处置预案（2025 修订版）》3 项专项文件，细化形成涵盖手术分级、授权审批、术前评估、术中 管控、术后随访、风险处置、新技术准入等全流程的 18 项管理制度体系，明确 各级各类人员职责边界、操作标准及考核要求，实现手术管理“有章可循、有 规可依、有据可查”。二是健全组织运行与协同机制，委
2024 年度投诉管理总结报告 一、年度投诉概况 （一）投诉总量与趋势 2024 年医院共接到各类投诉 320 起，相较于 2023 年减少了 15%。 从季度分布来看，第一季度投诉 75起，第二季度 80起，第三季度 85 起，第四季度 80起，呈现出先上升后平稳的趋势，其中第三季度因 夏季高温、患者流量增大以及医疗资源相对紧张等因素导致投诉量略 有上升，而第四季度随着医院管理措施的加强和服务优化，投诉量回 落到与第二季度相近水平。 （二）投诉渠道分析 电话投诉占比 40%，共计 128 起；来访投诉占比 30%，为 96 起； 来信投诉占比 10%，有 32起；网络平台及其他新兴渠道投诉占比 20%，达 64起。与以往年度相比，网络平台投诉增长迅速，增长率达 到 50%，反映出患者反馈渠道的多元化趋势以及对线上便捷投诉方式 的偏好。 二、投诉原因分类 （一）医疗服务类 1. 服务态度：此类投诉共 96起，占比 30%。主要表现为医护人员 在忙碌工作中对患者询问回应冷漠、不耐烦，甚至出现言语生 硬的情况，例如在门诊高峰期，部分医生对患者反复询问病情 细节表现出烦躁情绪，未给予患者足够的情绪支持，严重影响 患者就医体验。
资源配置与运行数据指标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定床位 数 是指由卫生健康行 政部门核定的床位 数，即编制床位数 。 核定床位数 第 1 页，共 42 页
附件3 分娩镇痛工作评估指标数据目录清单（年度表） 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 分娩镇痛工作评估指标 （国卫办医政发〔2025〕12号） 1 椎管内 分娩镇 痛率 实施椎管内分娩镇 痛人次数占年度阴 道分娩人次数的比 例。 椎管内分娩镇痛率 实施椎管内分娩镇痛人 次数 年度阴道分娩人次数 2 椎管内 分娩镇 痛实施 后一小 时产妇 疼痛缓 解率 椎管内分娩镇痛实 施后一小时VAS评 分≤3的产妇占实 施椎管内分娩镇痛 人次数的比例。 椎管内分娩镇痛实施后 一小时产妇疼痛缓解率 椎管内分娩镇痛实施后 一小时VAS评分≤3的产 妇 实施椎管内分娩镇痛人 次数 3 新生儿 窒息率 接受分娩镇痛的产 妇分娩出现新生儿 窒息数量占接受分 娩镇痛的产妇分娩 新生儿总数的比例 。 新生儿窒息率 接受分娩镇痛的产妇分 娩出现新生儿窒息数量 第 1 页，共 4 页
医院“十五五”规划年度监测评估报告模板 医院名称： [此处填写医院名称] 评估年度： [例如：2026年] 报告日期： [填写报告生成日期] 战略领域 核心指标（KPI） 年度目标 现状值（上年 度） 评估结果（本 年度实际） 党建引领 党支部标准化建设达标 率 ≥95% 90% 92% 医疗质量与安全 住院患者死亡率（风险 调整后） 较基线下降3% 0.80% 0.82% 学科建设与人才培养 新增省级临床重点专科 数量 1-2个 0个 1个 运营管理与效率 平均住院日（天） ≤7.5天 7.8天 7.6天 智慧医院与创新 门诊患者智慧服务覆盖 率 ≥60% 40% 55% 服务与品牌 门诊患者满意度（第三 方调查） ≥92分 90.5分 91.8分 资源配置与支持 大型设备（如MRI）开机 使用率 ≥95% 92% 96% 领导小组组长签字： ___________ 日期： ___________
