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（一）急性心肌梗死质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9） 再灌注 成功 2、核心质量评价指标 （1） 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给与氯吡格雷）。 （2）到院 30 分钟内实施溶栓治疗。 （3）到院 90 分钟内实施经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。 （4）到达医院后即刻使用β-阻滞剂（无禁忌证者）。 （5）住院期间与出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制 剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、他丁类药物有明示（无禁忌证 者）。 3、保障措施 （1）急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI治疗小组成员名单与授权过程、运作模 式与工作日志。 （2）急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI治疗书面规程文件（临床诊疗指南或常 规、临床路径、操作规程、护理规范）。 （3）急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI治疗方案制定与认可的流程，基本技术 能力，临床护理与健康教育等保障措施。 心功 评估 ASP ECG AMI 急诊 无资质 转院 β阻滞剂 有 PCI 指 征 0' 10' STEMI 30' 60' 90' 溶栓 指征：1A\1B 指征：1A\1B CCU 有资质 PCI 健康指导与教育
（二）心力衰竭质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）入院时即刻使用 ACEI/ARBs。 （2）住院期间维持使用 ACEI/ARBs。 （3）出院时继续使用 ACEI/ARBs。 3、保障措施 （1）非药物心脏同步化治疗小组成员名单与授权、运作模式与工作日志。 （2）埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗书面规程 文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理规范）。 （3）埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗方案制定 与认可的流程，基本技术能力，临床护理与健康教育等保障措施。 无禁忌证 利尿剂+钾剂 Β-受体阻滞剂 维持使用 CRT 住院 符合 1A、1B 出院 知情同意 费用 ACEI/ARB 醛固酮 重度心衰 ICD 出院时继续 心功能评估 健康指导与教育 积极治疗基础心脏病及瓣膜病 建议实施控制危险因素限盐、适量饮 食、控制液体入量、戒烟、戒酒 非药物治疗前、后指导与教育
（三）肺炎质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）重症患者、入住 ICU 患者实施氧合评估的时间。 （2）重症患者、入住 ICU 患者实施病原学检查的时间。 （3）起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。 （4）入院后患者 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗的时间。 3、保障措施 （1）重症、入住 ICU 肺炎患者治疗小组成员名单与人工通气治疗授权过程、运 作模式与工作日志。 （2）社区获得性肺炎治疗书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操 作规程、护理规范）。 （3）社区获得性肺炎抗菌药物治疗方案制订与认可的流程，抗菌药物分级管理 实施流程，临床护理与健康教育等保障措施。 （4）人工通气治疗方案制订与认可的流程，基本技术能力，临床护理与健康教 育等保障措施。 检查 门/急诊 符合 ICU 指征 抗菌药 经验性用药 病情评估 症状 病情评估 选择 到院 CAP 0' 住院 4h 6h 8h 72h 抗菌药 门诊治疗 符合住院指征 病原学检查 首剂抗菌药使用 再培养 变更用药 无效 健康指导与教育
（四）脑梗死质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）入院 24 小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。 （2）发病 6 小时之内，行组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/尿激酶应用的评估。 （3）评价吞咽困难。 （4）预防深静脉血栓。 （5）房颤患者的抗凝治疗。 3、保障措施 （1）急性卒中诊疗团队构成梯队与人员能力授权。 （2）诊疗团队运行模式（24×7），工作日志。 （3）卒中急诊患者优先获得影像学检查（CT 或 MRI 等）、实验室检查、颅外血 管双功能超声等检查。 （4）监护病房的监测项目。 （5）具有实施静脉 rt-PA 溶栓方案（24 小时/7 天）基本技术能力与保障措施， 呼吸机辅助呼吸，临床护理与健康教育等保障措施。 （6）书面规程文件（有急性缺血、出血性卒中的临床诊疗指南或常规、临床路 径、操作规程、护理规范）。 （7）急诊科能进行有效的接收和分诊。 （8）获得神经外科服务支持。 功能 评估 症状 0' 脑梗死 60' 住院 发病 3h 48h急诊 1 周 出院 符合指征 溶栓评估 溶栓药 T-PA/ 尿 激 酶 血脂评估 检验 ECG CT 符合住院指征 知情同意 阿司匹林 吞咽困难评估 DVT 预防 康复 评估 戒烟指导与教育 健康指导与教育
（五）髋与膝关节置换术质控评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）使用预防性抗菌药物的选择。 （2）手术前一小时开始使用。 （3）术后 72 小时内结束使用。 （4）预防术后深静脉血栓（DVT）形成。 3、保障措施 （1）诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。 （2）书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程）。 （3）有患者评估程序/路径。 （4）有手术方案确认的程序/路径。 （5）有实施预防深静脉栓塞/肺栓塞方案。 （6）手术前后护理与健康教育方案/路径。 （7）对术后并发症的内科支持服务。 （8）康复治疗与出院随访。 手术选择 抗菌药选择 单侧 ≥ 400ml 1、深静栓塞 2、肺栓塞 3、感染 4、生理和代谢 紊乱 5、其他 住院 术前准备 术前评估 抗菌药 应 用时机 输血量 1 甲 手术后 并发症治疗 21 天内 出院 Hss 评分 Harris 评分 术前 1h 用 术后 72~120h 停用 内科基础 疾病治疗 术后专业 康复治疗 120h 后继用 预防 深静脉血栓 健康教育 入院宣教 术前一日 术后 6h 内 术后 6~12h 术后一周内 术后一周后 出院前
（六）冠状动脉旁路移植术质控评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）使用左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）。 （2）使用预防性抗菌药物的选择。 （3）手术前一小时开始使用。 （4）术后 72 小时内结束使用。 （5）术后活动性出血或血肿再手术。 3、保障措施 （1）诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。 （2）书面规范文件（临床诊疗指南/常规、临床路径、操作规程）与患者评估 （医 疗、护理）程序/路径。 （3）有手术方案制订与确认的程序/路径。 （4）有实施预防手术后发生并发症的措施与再手术有管理措施。 （5）输血量管理措施（≥400ml患者）。 （6）手术前、后护理与健康教育方案/路径。 （7）对术后并发症的内科支持服务。 （8）康复治疗与出院随访。 术前用药 急诊 择期 抗菌药选择 围术期心肌缺血、心律失常、 切口感染深层、或腔隙内感染、 神经系统等生理和代谢紊乱、其他 手术后并 发症治疗 住院 术前准备 术前评估 适应证 乳内 A 抗菌药 应用时机 1 甲 21 天内 出院 危险评分 病变血 管位置 术前 1h 用 轻、中、高 术后 72~120h 停用 出血、血肿 再手术 120h 后继用 健康教育 入院宣 教 术前 术后 出院前
