政策/文件来源：https://ylbz.yn.gov.cn/index.php?c=show&id=4459 定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2024 版) 一、心血管内科类(12条) 序号 1 2 3 4 5 6 7
XX市人民医院 2024 年 1-11 月份卫统 4-1 数据质控报告 目录 1. 手术编码存在的问题 ......................................................................................................................... 2 1.1. 质控标准 ...................................................................................................................................... 2 1.2. 存在问题 ...................................................................................................................................... 2 1.3. 问题明细 ...................................................................................................................................... 3 2. 主要诊断编码与名称匹配符合率 ................................................................................................... 11 2.1. 质控标准 ............................................
20xx 年下半年远程医疗服务质量评价及整改措施 20xx 年上半年中心在开展远程医疗服务上取得了一定的成效，也存在 一定的问题，各科室根据医务科对远程医疗服务质量的上半年评价， 以及整改措施，结合各科室的实际加以整改。措施实施半年以来，取 得了一定的成绩，现就对下半年中心的远程医疗服务质量做出评价， 并明确进一步工作整改方向，具体总结如下： 1、患者和医护人员对远程医疗优势认知提高，进一步加强宣传 目前，医生和患者对远程医疗服务认知程度较上半年有所提高，在远 程医疗服务的申请人数及参与人数都有体现。但在认知程度上扔有待 提高，所以要继续做好群众宣传工作，加深群众对远程医疗的认识。 中心还需要通过媒体，互联网，报纸，宣传材料等渠道共同引导做好 公众教育工作；医务科应积极协调、组织全院医务人员进行学习培训、 观摩远程医疗开展模式，提高医务人员对远程医疗的认识程度。 2、医疗数据共享性提高，注意患者个人隐私的保密工作 通过培训，医务人员对患者的全部医疗信息基本上能做到及时、有效 的共享，大大提高了远程医疗的效能和初衷，也在一定程度上提高了 会诊专家和中心工作人员的工作热情。但在实现远程医疗数据共享的 同时，要加强做好信息化安全防护工作，做好数据传输与存储安全， 重点防止医院内部重要信息及患者个人隐私的泄露。 3、服务模式应用实现多元化 中心上半年远程医疗服务临床上主要涉及心电图和放射科室，且仅限 于报告
20xx 年上半年远程医疗服务质量评价 20xx 年上半年中心在开展远程医疗服务上取得了一定的成效，提高了 中心的整体医疗水平，提升了当地患者的医疗诊治质量，削减了患者 医疗费用开支，促进解决看病难等问题。但在实际工作中，仍有一些 问题有待解决，现就对今年上半年中心的远程医疗服务质量做出评价， 具体如下： 1、多数患者和医护人员对远程医疗优势认知不够 根据调查发现：目前，医生和患者对远程医疗服务认知程度较低，远 程医疗与传统医疗相比，途径上更加便捷，经费上更加节省，在疑难 危重疾病的诊断治疗方面更加权威，但部分医生患者对此并不了解， 部分医生认为当着患者向上级医院专家请教与专家的沟通有技术差 距会丢面子。此外，基层医院和远程会诊专家担心远程医疗服务可能 会增加医疗纠纷，故而持冷淡态度。 2、医疗数据共享性低 远程医疗业务数据主要包括申请方提交的患者病历数据及检查资料、 专家会 诊病历报告以及专家信息库等。在远程医疗服务模式下，申请会诊的 患者病历资 料信息具有准确性和价值性是远程会诊的基础。因为中心医疗数据的 局限，患者的全部医疗信息并不能够及时、有效的共享，大大降低了 远程医疗的效能和初衷，也在一定程度上会降低会诊专家和中心工作 人员的工作热情。
2023 年***科术后并发症 PDCA 分析 计划（Plan）——分析问题、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、 5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) 分析问题：由图一我们可以看出，我科术后并发症年第一季度处于较高水平， 为 11.83%，共 31 例患者，从图二可知，31 例中切口脂肪液化及切口积液占 14 例，切口感染占 7 例，肺部感染占 5 例，术后再出血 3 例。由此看出，切口问 题为主要的术后并发症，其次是术后肺部感染及术后出血。经过一系列整改措 施实施后，我科并发症发生率在年 2 季度到年 1 季度有了大幅度的下降，降为 2.98%，但之后又出现反弹，呈现上升趋势，年 4 季度达到了 5,43%，28 例中 切口脂肪液化及切口积液占 10 例，切口感染占 4 例，尿路感染占 3 例，术后再 出 血 1 例 。 图三 原因分析：经过全科室认真分析后，总结我科并发症发生的原因主要有以下几点： 1. 院感防治工作效果不佳； 2. 上级医生对下级医生及研究生的监管力度不够，一线医生以及研究生等切口 缝合技术欠佳以及术后换药操作无菌观念较差； 3. 有些大手术术前准备不够完善； 4. 术中操作不够精细；
2025 年医疗质量体系评价标准 检查人： 检查日期： 医院名称： 医院负责人签字： 质量指标 序 号 一级指 标 二级指标 评分要求 评分 1 健全院、科两级医疗质量安全管理体 系 未落实扣 7分 7 2 成立由医疗机构主妄负贡人担任的医 疗质量管 理委员会 未落实扣 7分 7 3 指定或者成立专门部门具体负贡医疗 质量安全 日常管理工作 未落实扣 7分 7 4 健全医 疗质 量管理 组织 体系 (30分) 业务科室成立由主要负贡人担任组长 的医疗质 量管理工作小组，指定专人负责日常 具体工作 未成立扣 5分， 未指定专 人负贡扣 4分 9 5 医院注立健全各项质量安全管理制度 未落实扣 8分 8 6 对兰点环节、主点领域进行日常管理 未落实扣 8分 8 7 细化完誉并严格落实 18 项医疗质量 安全核心制 度 未落实扣 8分 8 8 组织核心制度全覆盖培训，全年不低 于 2 次 未落实扣 8分， 频次不达 标扣 4分 8 9 完警质 量安 全管理 制度 (40分) 医院将检查结果量化分值纳入科室绩 效考核 未落实扣 8分 8 10 医院主要负贡人每月召开医疗质量管 理委员会 专题会议 未落实扣 8分， 频次不达 标按月扣分，扣 完为止 10 11 注立院周会反馈质量安全工作机制 未落实扣 7分 7 12 创办质量安全月刊 未落实扣 6分 6 13 优化质 量安 全工作 机制 (30分) 临床科室、医技科室主妄负贡人每月 召开工作 会议 未落实扣 7分， 频次不达 标按月扣分，扣 完为止 7 总 分 第 2 页 o 公 众 号 左精西 选
2025 年医疗质量提升工作方案 为进一步规范医疗行为提升医疗质量，保障患者合法权益， 根据《**市**区规范医疗行为提升医疗质量行动方案》文件精神， 结合我院实际，特制定本方案。 一、总体要求 （一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导， 全面贯彻党的二十大精神，坚持新时代卫生健康工作方针，坚 持深化医药卫生体制改革。以提高人民健康水平为核心，以满 足人民群众健康需求、改善就医体验为目标，进一步规范医疗 行为，切实推行因病施治、合理检查，全力保障人民群众健康 权益。 （二）工作目标通过开展专项整治工作，进一步建立健全工作 机制，让全院医务人员自觉遵守行业纪律和临床诊疗规范，加 强对医务人员和医疗行为的监督管理，进一步提升医院医疗服 务质量，改善人民群众就医体验，维护人民群众切身权益。 二、实施范围及主题 （一）实施范围全院各科室、各部门（以下简称各科室）。 （二）实施主题“规范医疗行为 提升医疗质量” 三、组织机构 为加强对本次行动方案的组织领导，确保此项行动有效开 展，成立医院进一步规范医疗行为提升医疗质量行动领导
2025 年医疗质量与安全管理和持续改进 实施方案 一、指导思想 1. 全面质量管理：树立全面质量管理理念，将质量与安全管理贯 穿于医疗服务的全过程，涵盖医疗、护理、医技、行政后勤等 各个环节。 2. 持续改进：以持续改进为核心，通过不断发现问题、分析原因、 采取措施、评估效果，推动医疗质量与安全管理水平的不断提 升。 3. 患者中心：坚持以患者为中心，关注患者需求和体验，确保医 疗服务的安全、有效、便捷、舒适。 4. 全员参与：强调全员参与，形成医院领导、职能部门、科室负 责人、医务人员共同参与的质量与安全管理体系，营造良好的 质量文化氛围。 二、管理体系 1. 健全组织架构 （1）完善医院质量与安全管理委员会，由院长担任主任委员，成员 包括各相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等。明确委员会 的职责和工作制度，定期召开会议，研究和决策医院质量与安全管理 的重大事项。
2024 年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立质量管理体系,明 确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目 标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗质量安全核心制度的落实，如首诊医师负责制度、会诊制 度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的 诊疗方案中。 （四）医疗质量管理控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面 的干预措施。 二、管理体系 健全质量与安全管理组织体系，满足医疗质量与安全管理和持续改进需要。 （一）健全医疗质量与安全管理组织，实行院科二级负责制。院长是医院 医疗质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室医疗质量与安全管理第一 责任人。 （二）充分发挥包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理 与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委 员会、护理管理委员会等各委员会的作用，定期研究医疗质量与安全管理问 题，有活动记录，重视工作实效。 （三）医疗质量与安全管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责 指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与 安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有 反馈、有整改措施、有实际效果。 （四）科室医疗质量与安全管理小组是医院医疗质量与安全管理体系中的 重要组成部分，是牵涉到医院医疗质量与安全管理是否真正做好做实的关键，
医疗质量检查分析总结反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗 安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总 体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水 平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历 进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进 行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不 高，所以执行的也不到位。 2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调 不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩 短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规，诊断不全面、字迹不 清，难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不 明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志 中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 二、整改措施: 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院 重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查 房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规与管理制度以及请示汇报
2024 年一季度医疗质量简报 一、医疗业务指标比较 1. 门急诊总人次：与去年同期相比增长了 15%，增长态势良好， 但仍需进一步拓展服务范围，提高服务质量，以吸引更多患者。 2. 出院人次：较去年同期增长了 12%，表明医院治疗效果得到认 可，但手术人次增长未达目标，需重点关注手术科室的业务提 升。 3. 住院病人手术人次：距离目标增长 20%相差 15%，需分析原因， 制定针对性措施，如优化手术排程、提高手术效率等。 4. C、D型病例占比及三四级手术占比：虽有增长，但与目标差距 为 10%，需加强疑难病例和高难度手术的管理和支持。 5. 住院患者平均住院日：较去年同期增加了 0.5 天，应通过优化 诊疗流程、加强康复管理等措施缩短住院时间。 二、病历质量评估 1. 病程记录问题发生率：通过抽查病历，统计出病历书写超时、 内容雷同或矛盾、异常体征未及时记录处理等问题的发生率为 20%，需加强培训和监督，降低问题发生率。 2. 手术相关记录问题发生率：手术治疗计划简单、术式不符等问 题发生率为 15%，应规范手术记录，提高手术质量。 3. 签名问题发生率：上级医师审签不严格问题发生率为 10%，强 化签名管理，确保病历的真实性和可靠性。
国家医疗质量安全十大改进目标工作方案 一、工作目标 以国家医疗质量安全十大改进目标为导向，通过采取一系列有效 措施，持续改进医院医疗质量安全水平，提高医疗服务的安全性、有 效性和患者满意度，确保医院在医疗质量与安全管理方面达到国家要 求和行业标准。具体目标数值如下： 1、急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提高至 90% 以上。 2、急性脑梗死再灌注治疗率提高至 85% 以上。 3、肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率提高至 95% 以上。 4、住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率提高至 80% 以上。 5、静脉血栓栓塞症规范预防率提高至 90% 以上。 6、病案首页主要诊断编码正确率提高至 98% 以上。 7、医疗质量安全不良事件报告率提高至 95% 以上。 8、住院患者静脉输液使用率降低至 50% 以下。 9、血管内导管相关血流感染发生率降低至 1% 以下。 10、阴道分娩并发症发生率降低至 5% 以下。 二、组织领导 （一）成立国家医疗质量安全改进目标工作领导小组 组长：院长 副组长：分管医疗副院长、分管护理副院长、分管后勤副院长 成员：各职能科室负责人、临床科室主任、护士长
2024 年第一季度医疗质量检查工作总结通报 根据上级卫生主管部门对医疗质量管理相关要求，为达成对 2024各科室诊疗活动 全过程的监督和管理，现结合 2024 医疗质量管理监督检查制度，以及 2024 年度医疗 质量管理工作目标和计划，在 2024 医疗质量管理委员会的指导下，医务科对 2024 年 第一季度 2024各科室医疗质量管理要求执行情况进行检查，具体检查情况总结通报如 下： 一、检查科室、内容及方式： （一）检查科室： 1.临床科室：内科门诊、外科门诊、妇科门诊、全科门诊、口腔 科、中医科、中医康复科、康复医学科（盆底康复）、综合住院部； 2.医技科室：检验科、放射科、超声科、心电图室等； （二）检查内容： 1.医德医风检查； 2.核心制度检查； 3.依法执业检查； 4.医疗安全检查； 5.环节及终末质量（医疗文书：门诊病历、住院病历、处方单、检查单、治疗单、 科室质控管理及学习记录等）； 6.科室诊疗规范（诊疗指南掌握程度、技能规范操作、服务流程）； 7.科室管理等方面； 8.具体检查内容见《医疗质量管理考核评分标准》细则。 （三）检查方式： 1.现场抽查科室管理资料及科室质量管理工作记录； 2.现场考核测试及问询； 3.结合日常抽查诊疗活动督查情况； 4.结合病人反馈与投诉情况； 5.其他检查方式方法（例如：科间交叉检查并交流经验、投诉箱 问题汇总等）。
一月份 XXX 科医疗质量控制及持续改进情况表 （科室内质控小组质控使用） 主要质控 内容 1. 医疗文书书写规范； 2. 急救设备完好率； 3. 患者满意度调查； 4. 职业防护用品使用情况； 5. 医疗废物处理情况。 发现存在 的主要 问题 1. 医疗文书书写不规范：部分病历存在错别字、格式错误等问题。 2. 急救设备维护不及时：部分急救设备存在电量不足、配件损坏等情 况。 3. 患者满意度有待提高：部分患者反映医护人员沟通不及时、服务态 度不佳。 4. 职业防护用品佩戴不规范：部分医务人员在进行有创操作时未正确 佩戴防护用品。 5. 医疗废物分类不明确：存在医疗废物与生活垃圾混放的情况。 本次 质控 情况 改进措施 1. 加强医疗文书培训：组织医务人员学习医疗文书书写规范，定期进 行检查和整改。 2. 定期维护急救设备：建立急救设备维护台账，定期对设备进行检查 和维护。 3. 提高患者满意度：加强医护人员沟通技巧培训，改善服务态度，定 期进行患者满意度调查。 4. 规范职业防护用品使用：加强职业防护知识培训，督促医务人员正 确佩戴防护用品。 5. 明确医疗废物分类：加强医疗废物管理培训，明确各类医疗废物的 分类标准，定期进行检查。 上次存在 的主要 问题 上次存在的主要问题： 1. 部分医务人员对患者病情评估不全面，通过加强培训，本月病情评 估准确性有所提高。 2. 在药品管理方面存在漏洞，经过整改，药品摆放更加规范，有效期 管理更加严格。 上次 存在 问题 及改 进情 况 持续改进 情况 1. 持续加强医疗文书书写规范培训，提高医疗文书质量。 2. 建立健全急救设备管理制度，确保设备完好率。 质控（督查）人员签名： 质控（督查）日期： 年 月 日 科室负责人签名:
*- 2024年6月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历 27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量 、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全 专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不 合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上 进行了通报及质量分析。 一、 本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院 评审资料准备不全。 较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规 定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID 0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74 例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例： 其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急 诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770
2024 年 1 月医疗质量月报 一、前言 本报告着重呈现我院 2024 年 1 月的业务量情况及医疗质量状况， 通过对各项指标的深入分析，为医院的持续发展提供有力参考。 二、业务量指标分析 1.门诊量 (1)本月门诊量达到 50000人次，较上月的 45000人次增加了 5000人 次，增长率为 11.11%。 (2)各科室门诊量分布：内科门诊量为 22000 人次，其中呼吸内科门 诊量因冬季呼吸道疾病高发，达到 8000人次；外科门诊量为 15000 人次，骨科门诊量相对突出，为 4000人次；妇产科门诊量为 6000 人次；儿科门诊量为 7000人次。 2.住院量 (1)本月住院量为 3000 人次，与上月的 2800 人次相比增加了 200 人 次，增长率为 7.14%。 (2)各科室住院量情况：骨科住院量为 500人次，心内科住院量为 450 人次，普外科住院量为 400人次等。 3.手术量 (1)本月手术量为 800 例，较上月的 750 例增加了 50 例，增长率为 6.67%。
医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院 法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特 制定本方案，望各科室认真执行。 一、 实施依据： 1、卫计委《医院管理评价指南》 2、卫计委《二级综合医院评价标准及实施细则》 3、卫计委“三好一满意”服务要求。 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、 科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安 全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及 医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量 控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质 控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、 监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全 指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反 馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机 制。
2023 年医院科室医疗质量与安全指标分析记录 目 录 1. 第一季度医疗质量与安全指标分析记录 2. 第二季度医疗质量与安全指标分析记录 3. 第三季度医疗质量与安全指标分析记录 4. 第四季度医疗质量与安全指标分析记录
