— 2 — 养老机构等级划分与评定评分细则（第三版） 必备项 序号 评定项目 必备等级 环 境 一级 二级 三级 四级 五级 1 设有应急导向标识，包括但不限于安全出口标志、疏散路线标志、消防和应急设备位置标志、楼层平面疏散指示 图等，且信息准确无误。 √ √ √ √ √ 2 建筑主要出入口符合以下条件之一： （1）坡度不大于 1：20 平坡出入口； （2）同时设置台阶和轮椅坡道的出入口，轮椅坡道的高度大于 300mm 且纵向坡度大于 1:20 时，应在两侧设置扶 手，坡道与休息平台的扶手应保持连贯； （3）同时设置台阶和升降平台的出入口。 除平坡出入口外，无障碍出入口的门前应设置平台。 在门完全开启的状态下，平台的净深度不应小于 1.50m。 √ √ √ √ √ 3 建筑内的公共交通空间（公共走廊、过厅、楼梯间等）地面平整、防滑，无缺损。 √ √ √ √ √ 4 居室门的开启净宽≥0.80m。 √ √ 5 卫生间门的开启净宽≥0.80m。 √ √ 6 老年人公共活动空间照度充足、均匀，灯具无明显眩光。 √ √ √ √ √
1 神经内科评分量表 一、意识水平量表 Glasgow 昏迷量表 项 目 状 态 分 数 睁眼反应 自发性睁眼反 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1 语言反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4 言语不当 ，但字意可辩 3 言语模糊不清，字意难辩 2 任何刺激均无语言反应 1 非偏瘫侧 运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位（疼痛时能拨开医生的手） 5 对疼痛刺激有肢体退缩（躲避）反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2 疼痛刺激时无反应 1 注：GCS 包括睁眼反应、语言反应、运动反应 3 个项目，应用时，应分测 3 个项目并计分，再将各个 项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GＣＳ量表总分范围为３－１ ５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若ＧＣＳ评分为３－６分说明 病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。应用ＧＣＳ评估病伯反应时，必须以 最佳反应计分。 二、神经功能缺损评分 （一）美国国立卫生院卒中量表（NIHSS） 美国国立卫生院卒中量表（NIHSS） 项 目 评分标准 1A.意识水平 即使不能全面评价（如气管插管、语言 障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者 也必须选择 1 个反应。只在病人对有害 刺激无反应时（不是反射）才能记录 3 分。 0＝清醒，反应灵敏 1＝嗜睡（轻微刺激能唤醒病人有反应，可回答 问题，执行指令） 2＝昏睡或反应迟钝（需反复刺激、强烈或疼痛 刺激才有非刻板的反应
检验科查对制度工作评分表 科室： 检查人员： 检查时间： 项目 检查内容 检查方法 分值 扣分原因 得分 组织管理 根据检验科情况和特点，建立相应的查对制 度和患者身份识别制度实施细则和流程 查文件、 现场访谈 10 管理制度不 健全，未建 立患者身份 识别流程 8 有相关的制度培训 5 欠签到、场 景图片 3 相关人员知晓相关的制度、流程 5 个别人员回 答不出 3 制度执行 采取标本时，查对科别、床号、姓名、 检验目的。 查记录现 场检查 10 未核对检验目的 8 收集标本时，查对科别、姓名、性别、 联号、标本数量和质量。 10 未认真做标 本质量核对 ，部分标本 有溶血 8 检验时，查对试剂、项目，化验单与标现场 检查本是否相符，以及标本的质量。 20 化验单与标 现场检查本 是否相符 16 检验后，查对目的、结果。 10 10 发报告时，查对科别、病房。 10 10 检查考核 科室对查对制度和识别患者身份制度有定期 检查 查记录 10 5 对检查中发现的问题进行分析、有改进措施 5 3 持续改进有成效 5 2 总分 100 76
中医院医疗质量综合考核评分细则 医疗管理质量综合考评细则 项 目 质量要求 分 值 评分标准 扣 分 原 因 得 分 中医非 药物 疗法 采用非药物中医技术占当月住院患者 比例 10%以上，有医嘱、记录、登记。 10 查登记本和归档病历，无登记扣 5 分 每降低 1%扣 1 分 医嘱和记录 不符一次扣 1 分。 中医处 方 门诊中医处方书写必须符合《处方管 理办法》、《中药处方格式及书写规 范》，合格率达到 96%以上。 10 中医处方合格率不达标直接扣 5 分。 中 医 药 服 务 35 分 中医门 诊人次 中医门诊人次占总门诊人次比例大于 30%。 15 中医门诊人次所占比例每降低 1% 扣 1 分。 业务学 习 每月不少于 2 次，有专人管理记录 2 少一次扣1分，记录不规范扣1分， 无学习记录不得分 医疗质 量检查 周记录，对医疗缺陷有分析，有整改， 月总结，次月 5 号前上报医务科 3 少一次扣 0.5 分，不记录问题扣 0.5 分/次，无分析扣 0.5 分/次，无 质量总结扣 2 分 会诊记 录 科内会诊每周一次，科间会诊有记录 3 少一次扣1分，书写不规范扣1分， 无记录不得分 急危重 抢救登 记 危重患者抢救均应登记 3 少记录 1 次扣 1 分，记录不规范扣 1 分 疑难病 讨论 每月一次以上，按核心制度要求书写 2 无记录不得分，记录不规范扣 2 分 术前讨 论 复杂、疑难手术讨论 2 少一次扣 1 分，记录不规范扣 1 分 死亡讨 论 要求一周内讨论并记录 2 无讨论不得分，延迟讨论扣 1 分 核 心 制 度 落 实 20 分 交接班 记录病情和所有应处理事项，双签字。3 缺失交接记录、无实质内容、无签 字各扣 0.5 分/次 运行病 历书写 1、随机抽检 3-5 份运行住院 病历，查限时完成情况及诊 20 1、诊断、鉴别诊断不规 范，不全面扣 1 分
项目 检查内容 评分标准 扣分理由 1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业 医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成 □由非本院执业医师书写 扣5分 □未在规定时限内完成 扣2分 2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 □缺主治首次查房记录 扣5分 □未在48小时内完成 扣2分 3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医 师）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记 录。 □无相应级别医师查房记录 扣5分 □各级查房缺1次 扣2分 □各级查房缺≥ 2次 扣4分 4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及 诊疗计划。 □查房记录内容过于简单 扣1分 □上级医师查房未签名 扣1分 5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗 组长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。 □缺查房记录 扣5分 □查房记录内容过于简单 扣1分 □查房医师未签名 扣1 分 6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录 □无上级医师同意意见 扣2分 □会诊不符合时限要求1次 扣2分 □会诊不符合时限要求≥2次 扣4分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和目的，申请会诊医师签字。 □会诊单不规范/缺项 扣1分 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及 会诊医师签字。 □会诊记录内容不规范、缺项 扣1分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 □院外会诊记录不规范 扣1分 5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 □病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级护理制 度(2分) 1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。 □医嘱未开立 扣2分 1.交接班记录（更换主管医师时）、转科记录、阶段小结应 在规定时间内完成。 □缺交接班记录 扣4分 □缺转科记录 扣4分 □缺阶
护理质量考核指标体系与评分标准 制定护理质量考核指标体系是提升护理服务质量、保障患者安全的重要管理手段。以下是系统化的制 定步骤和关键要点： 一、明确核心目标 1.以患者安全为中心：降低院内感染率、跌倒发生率等不良事件； 2.提升专业能力：确保护理操作符合最新临床指南； 3.优化服务体验：提高患者满意度及就医获得感； 二、构建指标体系 指标编号 指标名称 分值 评价标准 得分 1 分级护理符合率 5 ≥95%得 5 分，否则得 0 分 2 查对制度落实率 5 ≥95%得 5 分，否则得 0 分 3 身份识别正确率 5 ≥95%得 5 分，否则得 0 分 4 危重患者护理符合率 5 ≥92%得 5 分，否则得 0 分
总分计算：100分（单项扣分不超过该制度总分值） - 1 - 十八项医疗质量安全核心制度考核 评分细则（临床医技科室） 科室： 考核时间： 科室负责人签字： 考核人员签字： 序号 核心制度 考核内容与标准 扣分细则 分值 实际得分 1 首诊负责制度 1.首诊医师全程负责（接诊→诊断→治疗→转科/转院） 2.非本科室疾病需开具书面转诊单并告知流程 3.首次病程记录 2 小时内完成（含主诉、查体、初步诊断） 推诿患者（-2/例） 未书面转诊（-1/例） 病程记录超时（-0.5/项） 5 分 2 三级查房制度 1.主任医师每周查房≥2 次（含教学查房） 2.主治医师每日查房≥1 次并审核方案 3.住院医师每日早晚各查房 1 次，记录病情变化 主任/主治查房次数不足（-1/次） 查房记录缺诊疗逻辑（-0.5/例） 8 分 3 会诊制度 1.急会诊 10 分钟内到场并补签记录 2.普通会诊 24 小时内完成 3.会诊意见需明确诊疗建议（如药物剂量） 急会诊超时（-2/例） 意见模糊无法执行（-1/例） 6 分 4 分级护理制度 1.特级护理每小时记录生命体征（ICU） 2.一级护理每 1 小时巡查并协助基础护理 3.病情变化 4 小时内调整护理级别 护理记录与实际不符（-1/例） 未及时调整护理级别（-2/例） 5 分 5 值班交接班制度 1.危重患者床旁交接（口头+书面） 2.抢救车/高危药品清点双人签字 3.电子系统与纸质记录同步 危重患者未床旁交接（-3/例） 药品数量错误（-2/项） 7 分 6 疑难病例讨论 1.入院 3 天未确诊、治疗 7 天无效需讨论 2.讨论结论由科主任签字并写入病历 3.多科室病例邀请相关专家参与 应讨论未讨论
内容 指标值 分值 评分方法 得分 备注 1.药物品种数 10 以药品通用名计（个） 三级医院原则上不超过50 种，二级医院原则上不超 过35种。 未经省级卫生 行政部门核 准，超过规定 品种数不得分 妇幼保健院、口腔医院 、肿瘤医院品种数按照 卫计委整治活动方案的 规定执行 以药品规格、剂型计 （个） 同一通用名注射和口服各 不超过2种，处方组成类同 的复方制剂1-2种；三代及 四代头孢菌素（含复方制 剂）类口服不超过5个品 规，注射不超过8个品规， 头霉素类抗菌药物不超过2 个品规，碳青霉烯类注射 不超过3个品规，氟喹诺酮 类口服和注射各不超过4个 品规，深部抗真菌类不超 过5个品种。 未经省级卫生 行政部门核 准，每超过一 个品规，扣0.2 分。 2.抗菌药物销售金额占药 品销售总金额比例（%） 不超过25%。 10 每超过1%，扣 0.4分。 3.门诊抗菌药物处方比例 （%） 不超过20%。 10 每超过1%，扣 0.3分。 1.精神病医院不超过 5%，肿瘤医院不超过 10%；妇女儿童医院按 2013年与卫生厅的责任 状执行合理检查 2.计算门诊抗菌药物处 方比例，作为分母的同 期处方总数是不包含饮 片处方的 三级医疗机构抗菌药物临床应用主要指标评分细则
运行病例医疗核心制度检查评分标准 项目 检查内容 评分标准 三级 查房 制度 (10分 ) 1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业 医 师书写，入院记录于患者入院24小时内完成 □由非本院执业医师书写 扣5分 □未在规定时限内完 成 扣2分2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 □缺主治首次查房记录 扣5分 □未在48小时内完成 扣2分3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医 师 ）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。 □无相应级别医师查房记录 扣5分 □各级查房缺1次 扣2分 □各级查房缺≥2次 扣4分4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及 诊 疗计划。 □查房记录内容过于简单 扣1分 □上级医师查房未签 名 扣1分5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗 组 长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。 □缺查房记录 扣5分 □查房记录内容过于简单 扣1分 □查房医师未签名 扣1分6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录 无上级医师同意意见 扣2分 会诊 制度 (5分) 1.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。 □会诊不符合时限要求1次 扣2分 □会诊不符合时限要 求≥2次 扣4分4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和 目的，申请会诊医师签字。 □会诊单不规范/缺项 扣1分 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及 会 诊医师签字。 □会诊记录内容不规范、缺项 扣1分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 □院外会诊记录不规范 扣1分 5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 □病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级 护理 制度 (2分) 1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。 □医嘱未开立 扣2
肺栓塞（PE）Wells评分1.5分既往PE或DVT病史1.5分心率>100次/分1分近期外科手术或制动1分DVT的临床表现1分诊断为其他疾病的可能性小于PE1分...
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