1 病案管理质量控制指标（2021年版） 一、人力资源配置指标 指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数 （MER-HR-01） 定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担 的出院患者病历数。 计算公式： 住院病案管理人员月均负担出院患者病历数= 实际工作总月数同期住院病案管理人员 出院患者病历总数 说明：1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、 整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控 制等工作的人员。 2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总 和（下同）。 指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数 （MER-HR-02） 定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担 的门诊患者病历数。 计算公式： 门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数= 实际工作总月数同期门诊病案管理人员 门诊患者病历总数 说明：1.门诊病案管理人员是指专职从事门诊病案资料整 理、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作 的人员。
1 心血管系统疾病相关专业 医疗质量控制指标（2021 年版） 一、急性 ST 段抬高型心肌梗死（16 项指标） 二、心房颤动（5 项指标） 三、心力衰竭（11 项指标） 四、高血压（4 项指标） 五、冠状动脉旁路移植术（13 项指标） 六、二尖瓣手术（9 项指标） 七、主动脉瓣手术（9 项指标） 八、主动脉腔内修复术（12 项指标） 九、先心病介入治疗技术（8 项指标） 十、冠心病介入治疗技术（11 项指标） 十一、心律失常介入治疗技术（7 项指标）
医务科主任绩效考核指标 序号 KPI 指标定义 评分计算标准 1）在规定时间上交,得100分 2）比目标值每多 天，减 分，累计最低至50 分 3）介于其中按线性关系计算 1）按规定定期召集,得100分 2）每缺 次，减 分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 信息来源 1 本科室工作计划及总 结制订及时性 按照医院整体要求，按规定时间完成工作总结 及工作计划的编写、上交 召集医疗质量控制委员会、病管理委员会、医 疗事故鉴定委员会、院内感染管理等委员会的 次数 直接领导及相关记 录 2 各医疗委员会召集次 数 会议召集记录 3 病房巡视次数 1）=目标值,得100分 2）比目标值每降低 次，减 分，累计最低至50 病房巡视，查看重点病人和病区整体情况次数 分 3）介于其中按线性关系计算 深入科室了解和掌握危重病人及特殊病人情况 次数 1）=目标值,得100分 2）比目标值每降低 次，减 分，累计最低至50 分 3）介于其中按线性关系计算 1）无延误现象,得100分 2）每出现延误 次，减 分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 病房巡视记录 4 掌握危重及特殊病人 情况 病房巡视记录 5 及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治 组织会诊、治疗、抢救 疗、抢救，无延误现象 工作记录
医务科绩效考核指标 一、 考核元素：本科室工作计划及总结制订及时性：按照医院整体 要求,按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、 上交。 考核办法：主管领导考核及相关记录，少完成一项扣 1 分. 二、 考核元素:各医疗委员会召集次数:召集医疗质量控制委员会、 病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会的次数。 考核办法：会议召集记录。按规定定期召集，每少一次扣1 分. 三、 考核元素:及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、抢 救,无延误现象。 考核办法：工作记录。保证零延误，出现一次扣 1 分。 四、 考核元素：定期查房，查看医疗文件书写和技术操作规范流程。 考核办法：查房记录及相关科室记录。定时查房，无故缺少一 次扣 1 分。 五、 考核元素:医疗质量控制体系正常运转，及时检查全面质量管理 及医疗质量控制环节。 考核办法:检查记录，未定期检查且无正当理由扣 1 分. 六、 考核元素:医疗纠纷、差错处理及时性：及时处理发生的医疗纠 纷、差错等事件，无拖延现象 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣 1 分。 七、 考核元素:科研及论文及时统计及报销工作，无拖延现象. 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣 1 分。
人员数 比例（%） 实验室总人数 其中编制内人员数 合同制人员数 其中检验技师类职称人员数（包括技士） 研究系列人员数量 生化专业人员数 临检专业人员数 免疫专业人员数 微生物专业人员数 分子生物专业人员数 流式/质谱检验人员数 输血检验人员 门急诊抽血人员数（检验科人员） 门急诊抽血人员数（非检验科人员） 护士人员数（如护士仅为抽血岗位则上一项抽血人员数不填） 其他人员数 科外兼职的检验科人员 非检验专业人员从事临床检验 检验科占全院卫技人员总数比例(%) 人员数 职称 正高职称 副高职称 中级职称 初级及以下 学历 博士后经历 博士 硕士 本科 大专及以下 专业背景 检验医学 临床医学 生物医学 基础医学 其它
病案信息统计 1 统 计 分 析 方 案 病案信息统计 ( 2 0 2 1 年 版 ) 病 案 管 理 质 量 控 制 指 标 经 验 介 绍
2025年医院各科室高效运营指标库 目录 2025年医院各科室高效运营指标库 .......................................... 1 2025年院部办公室高效运营指标库 ....................................... 2 2025年驾驶班高效运营指标库 ........................................... 4 2025 年外事办公室高效运营指标库 ....................................... 6 2025年伦理委员会办公室高效运营指标库 ................................. 8 2025年人事科目高效运营指标库 ........................................ 10 2025年短期用工管理办公室高效运营指标库 .............................. 13 2025年财务科高效运营指标库 .......................................... 15 2025年出入院结账处高效运营指标库 .................................... 17 2025年挂号收费处高效运营指标库 ...................................... 19 2025年审计科高效运营指标库 .......................................... 21 2025年医务处高效运营指标库 .......................................... 23 2025年病案室高效运营指标库 ................
医疗质量与安全管理控制指标 （医务科） 一、评审细则中所涉及指标 1.平均住院日≤10 天。 2.继续医学教育学分完成率＞90%。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（85%、95%）； 急救设备完好率 100%。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 5.术前准备制度落实执行率≥ 95%；手术标记执行率≥95%；手术 核查手术风险评估执行率≥95%。 6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务 人员报告。每百张开放床位年报告≥10 件（15 件、20 件）；医 护人员对不良事件报告制度的知晓率 ≥95%。重大医疗过失行为 和医疗事故报告率 100％。 7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥ 95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容， 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%（85%、95%）。 9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床 科室大于 40%（60%）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于 70%。 12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓 100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓 100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 15.类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由 一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格 率 100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率
麻醉专业质控指标的数据治理与分析 李少卿 9.20 冀中能源 华北医疗健康集团峰峰总医院 Fengfeng General Hospital of North China Medical and Health Group
医疗质量控制目标 （一）临床医疗 1、病床使用率≥85-93％ 2、病床周转次数≥48 次/年（每月一个床位周转 4 次， 12 个月共周转 48 次） 3、平均住院日≤7 天 4、入院病人三日确诊率≥90% 5、择期手术患者术前平均住院日≤3 天 6、入出院诊断符合率≥95％ 7、手术前后诊断符合率≥95％ 8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％ 9、急危重症抢救成功率≥85％ 10、疑难病症好转率≥90％ 11、清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 12、甲级病案率≥95％（无丙级病案） 13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二 级医疗事故 14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 15、院内急会诊到位时间≤10 分钟 16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100％
（全）三级公立医院绩效考核指标详细解读及重点指标参考（红色代表容易不达标，黑色为常见指标，加粗为注意点） 条款 同类 中位 说明 满分值（校正 后） 具体解释 1.门诊人次数与出院人次数比 监测比较 考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之比 1.1.门诊患者人次数 门诊患者人次数仅以门诊挂号数统计，不包括急诊患者、健康体检者。 1.1.1.其中：仅做新冠核酸检测者人次数 指“愿检尽检”人次，不含大规模检测和住院期间核酸检测人次。 1.2.同期出院患者人次数 出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。 2.下转患者人次数（门急诊、住院） ↑ 考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转的患者人次数，包括门急诊、住院患者。 2.1.门急诊下转患者人次数 门急诊下转患者包括医联体患者登记系统中，三级医院向二级医院、基层医疗机构下转的患者。 2.2.住院下转患者人次数 病案首页在“离院方式”选项中，填写医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”（代码为3）的出院患者，及住院信息系统中查阅到的下转二级医院、基层医疗机构的出院患者。 3.日间手术占择期手术比例 监测比较 考核年度出院患者施行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例。 3.1.日间手术台次数 日间手术患者人数，即在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的择期日间手术人数。 3.2同期出院患者择期手术总台次数 此处同期出院患者择期手术总台次数是指同期出院患者择期手术人数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。 4.出院患者手术占比▲ 25.27 ↑ ≥45 考核年度出院患者施
