医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表 （附带填写参考、汇总分析与整改报告） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 04 医疗安全风险防范和应急处置机制问题 检查项目 检查方法 合格标准 责任 科室 检查 结果 存在问题 整改措施 整 改 时 限 1. 患者 安全意识 建设 1.1 患者 安全管理 组织架构 查阅组织架 构文件、会议 记录 建立院、科两级 患者安全管理组 织，明确职责分 工 医务 科/质 控科 合格 □不合 格 / / / 1.2 患者 安全文化 建设 查看培训记 录、宣传资料 、问卷调查 定期开展患者安 全文化培训，营 造良好安全氛围 医务 科/护 理部 □合格 不合 格 培训频次不够， 仅每年 2 次；宣 传材料陈旧 增加培训频次 至每季度 1 次， 更新宣传资料 1 个 月 1.3 患者 安全目标 设定 查阅年度工 作计划、目标 文件 制定年度患者安 全目标，分解到 各科室 质控 科/医 务科 合格 □不合 格 / / / 1.4 患者 安全教育 覆盖率 查看培训档 案、签到表 医务人员患者安 全教育培训覆盖 率达 100% 人事 科/教 育科 □合格 不合 格 覆盖率仅 82%， 部分轮转医生、 进修人员未参加 建立培训补课 机制，确保人 员全覆盖 3 个 月 2. 医疗 安全风险 识别机制 2.1 风险 查阅制度文 建立完善的医疗 质控 合格 / / /
医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表 （附带填写参考与详细分析报告） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 03 医疗质量安全工作机制落实不到位问题 一、医疗质量安全工作管理闭环检查 检查项 目 检查方 法 合规标 准 责任科 室 检查结 果 存在问题 整改措施 整改时 限 医疗质 量安全 管理组 织架构 建立情 况 查阅组 织架构 图、文件 资料 建立完 整的医 疗质量 安全管 理组织 架构，明 确各级 职责 医务科/ 质控科 符合 不符 合 组织架构图不够 清晰，部分科室职 责界定模糊，缺乏 专职质控人员 重新修订组织架 构图，明确各层级 职责；配备专职质 控人员 2024 年 9 月 30 日 医疗质 量安全 管理制 度制定 情况 查阅制 度文件 制定完 善的医 疗质量 安全管 理制度 体系 医务科/ 质控科 符合 不符 合 无 无 无 医疗质 量安全 工作计 划制定 情况 查阅年 度工作 计划 制定年 度医疗 质量安 全工作 计划，目 标明确 医务科/ 质控科 符合 不符 合 年度计划过于宽 泛，缺乏具体可量 化的目标和时间 节点 制定详细的年度 工作计划，设定具 体目标和考核指 标 2024 年 8 月 20 日 医疗质 查阅指 建立科 质控科/ 符合 无 无 无
医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表 （附带填写参考与详细分析报告） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 02 医疗质量安全管理制度不完善问题 第一部分：18 项医疗质量安全核心制度检查 序 号 检查 项目 检查方法 合规标准 责任科室 检 查 结 果 存在问题 整改措施 整改时 限 1 首诊 负责 制度 查阅制度文 件、病历记 录、科室培 训记录 制度内容完整， 明确首诊医师职 责，有培训记录， 病历记录规范 医务科、 各临床科 室 不 合 格 培训记录不 完整，部分医 师对首诊责 任认识不足 重新组织 全员培训， 完善培训 档案 2024 年 12 月 31 日 2 三级 查房 制度 查阅制度文 件、查房记 录、病历记 录 明确住院医师、 主治医师、主任 医师查房要求， 有完整查房记录 医务科、 各临床科 室 合 格 - - - 3 会诊 制度 查阅制度文 件、会诊记 录、会诊申 请单 明确院内外会诊 流程、时限要求， 有完整会诊记录 和质量评价 医务科、 各临床科 室 不 合 格 院外会诊流 程不规范，时 限执行不到 位 修订会诊 制度，加强 流程管理 2024 年 11 月 30 日 4 分级 护理 制度 查阅制度文 件、护理记 录、分级标 明确分级护理标 准、护理要求， 有规范的护理记 护理部、 各病区 合 格 - - -
医疗质量安全专项整治行动自查自纠台账/检查表 （附带填写参考与详细分析报告） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 01 医疗质量管理组织体系不健全问题 序号 检查项 目 检查方 法 合规标准 责任科 室 检查结 果 存在问题 整改措 施 整改时 限 1 医疗机 构主要 负责人 第一责 任人职 责落实 情况 查阅任 命文件 、会议 记录、 工作职 责文件 院长明确承担 医疗质量管理 第一责任人职 责，有正式文件 明确，定期参与 质量管理工作 院办、 医务科 合格 不合 格 院长职责文件 中未明确医疗 质量管理第一 责任人表述，参 与质量管理工 作频次不足 1.修订 院长职 责文件 ，明确 第一责 任人职 责 2. 制定院 长参与 质量管 理工作 计划 1 个月 2 医疗质 量管理 委员会 成立情 况 查阅委 员会成 立文件 、组织 架构图 成立医疗质量 管理委员会，由 院长担任主任 委员，有正式成 立文件和组织 架构 院办、 医务科 合格 不合 格 - - - 3 医疗质 量管理 委员会 人员构 查阅委 员会成 员名单 、专业 委员会成员应 包括医疗、护理 、药学、感染、 医学工程等相 医务科 、护理 部 合格 不合 格 缺少医学工程 专业人员，感染 专业人员为兼 职 1.增补 医学工 程专业 委员 2 个月
北京协和医院住院病案首页填写指导手册 目录 一、前言.............................................................................................................................................1 二、填写规范.....................................................................................................................................2 （一） 患者基本信息...............................................................................................................2 1. 患者提供个人信息.......................................................................................................2 2. 医院测量信息...............................................................................................................2 （二） 住院过程信息...............................................................................................................3 1. 入出院
北京协和医院住院病案首页填写指导手册 目录 一、前言.............................................................................................................................................1 二、填写规范.....................................................................................................................................2 （一） 患者基本信息...............................................................................................................2 1. 患者提供个人信息.......................................................................................................2 2. 医院测量信息...............................................................................................................2 （二） 住院过程信息...............................................................................................................3 1. 入出院
DRG 形势下的病案首页填写规范及要点 一、病案首页填写规范及意义 1. 病案首页的定义与重要性 病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信 息精练汇总在特定表格中形成的病例数据摘要，是浓缩了病案精华的部分 。在 DRG形势下，病案首页数据已成为医保支付、医院等级评审、绩效考核、医疗质量 评价等工作的核心依据，其质量直接影响 DRG分组结果和医保支付金额。 2. 病案首页填写规范的基本要求 根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标》等文件要求，病案首页填写应遵循以下原则： 客观真实：所有信息必须严格依据病历记录（尤其是入院记录、手术记录、出 院记录），杜绝主观臆断和遗漏 。 准确完整：确保诊断与手术、诊断与诊断之间、手术与手术之间不存在逻辑矛 盾 。 规范标准：使用标准化的疾病诊断术语和手术操作术语，避免使用"关节病"、 "术后恢复期"等模糊笼统的诊断 。 及时有效：入院时间应精确到分钟，出院时间应记录患者治疗结束或终止治疗 离开病房的时间 。 3. 病案首页的主要内容 病案首页包括四大核心内容： 患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、职业、婚姻状况等。 住院过程信息：入院时间、出院时间、入院途径、入院病情、出院方式等。 诊疗信息：主要诊断、其他诊断（合并症与并发症）、主要手术及操作、其他 手术及操作等。 费用信息：总费用、医保支付方式等 。 其中，诊疗信息是 DRG分组的核心依据，占质量评分标准的 50分（满分 100分） ，是最重点的质控内容 。 二、病案首页质控要求及流程
住院病案首页项目填写指南 一、医疗机构名称 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记 的机构名称填写。 二、组织机构代码 按照机构（组织）分类与代码标准填写，代码由 8位本体代码和 1位检验 码组成。 三、医疗付费方式 包括：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村 合作医疗；4.贫困就助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保 险；9.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 发生在下列的医疗费用，不应填写在上述所指的三种基本医疗保险付费类别 （1./2./3.)中。具体包括： 1.工伤（含职业病）、生育及其并发症； 2.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规 定的； 3.交通事故； 4.出国、出境期间； 5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； 6.各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 7.医疗事故； 8.其他不符合基本医疗保险支付范围的。 四、健康卡号 有“中华人民共和国居民健康卡”的填写健康卡号码，无“健康卡”的填 写“社会保障卡号”,无“社会保障卡号”的填写“-”。 五、住院次数 指患者在本医疗机构住院诊治的次数。我院住院号为流水号，住院次数均 填写为 1次（生殖医学中心按实际住院次数填写）。
