住院病案首页主要诊断及手术操作填写与编码实操 （非手术科室） 目 录 第一章 呼吸内科 第一节 气流受限性肺疾病 一、慢性阻塞性肺疾病 二、支气管扩张 第二节 肺部感染性疾病 一、鲍曼不动杆菌性肺炎二、大叶性肺炎 三、社区获得性肺炎 四、重症肺炎 五、急性支气管炎 第三节 限制性通气功能障碍 一、特发性肺间质纤维化 二、过敏性肺炎 第四节 肺血管疾病 一、肺栓塞 二、慢性肺源性心脏病 第五节 其他呼吸系统疾病 一、 急性呼吸衰竭 二、 放射性肺炎 三、自发性气胸 第二章 消化内科 第一节 食管疾病 一、反流性食管炎 二、食管癌 三、食管贲门黏膜撕裂症 第二节 胃部疾病 一、 急性糜烂出血性胃炎 二、胃溃疡 三、胃癌 四、食管胃底静脉破裂出血 第三节 肠道疾病 一、溃疡性结肠炎二、克罗恩病三、肠易激综合征四、结肠息肉五、慢性腹泻 第四节 肝胆胰疾病 一、 非酒精性脂肪性肝病 二、肝癌 三、急性肝衰竭 四、急性胆囊炎 五、胆囊结石伴胆囊炎 六、急性胰腺炎 第三章 心内科 第一节 冠状动脉疾病 一、不稳定型心绞痛 二、急性ST段抬高型心肌梗死 三、心肌桥 四、X综合征 第二节 高血压及高血压心脏病 一、 原发性高血压 二、高血压性心脏病 第三节 心律失常 一、病态窦房结综合征 二、持续性心房颤动 三、三度房室阻滞 四、预激综合征 第四节 心肌疾病
住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章 基本要求 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信 息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、 高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民 共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定 本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、 数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格 中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信 息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范， 项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家 计量标准和卫生行业通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操 作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条 疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作 编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区， 1
医疗机构 （组织机构代码： ） 住院病案首页 医疗付费方式：□ 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1男，2 女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1周 岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克、 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 证件类型 证件号码 职业 婚姻□1未婚， 2已婚， 3丧偶，4离婚， 9其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径□1 急诊， 2门诊， 3其他医疗机构转入， 9其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断名称 门（急）诊诊断编码 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 主要诊断： 其他诊断： 损伤、中毒的外部原因： 病理号 1： 病理号 2： 病理诊断 1： 病理诊断 2： 备注（入院病情：1 有，2临床未确定，3 情况不明，4 无 出院情况：1治愈，2 好转，3未愈，4 死亡，5其他） 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量□1 甲，2 乙，3 丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术操作数据的重要意义——医保支付CHS-DRG分组流程DIP主目录组合思路主要诊断大类(MDC)非手术室操作ADRG外科ADRG内科ADRG考虑病例的其他...
