***人民医院 数据模拟评审核查情况反馈 第一组 一、存在问题 （一）医院年度信息数据报表展示的信息不全，例 如各科室年度病床使用率。 （二）填报的信息数据中有 6个指标章节对应错误， 应为第二章第一节的医疗服务能力数据。 （三）关于人力资源 1. 迎检痕迹较重。仅重点准备 6个重点专业的相关 医疗片资料，无护理人员相关排班表作为佐证。 2. 全院护士总人数（医院取得护士执业资格的数 量）、医疗机构执业护士人数（医院取得护士执业资格、 在本医疗机构注册并在护理岗位工作的数量）的指标 统计口径相同，应分别为两个数据。 3. 抽检同期医院急诊科在岗医师总数，前后数据填 报逻辑性错误：第一章 2021年度为 14人、第三章 2021 年度为 13 人。 4. 抽检院感科年度专职人员数，2021 年度总数为 5 人。其中院长办公会纪要显示任命“XX”为医务科副
目 录 一、设置记录员小组，为迎审做好准备....................................................... 1 二、加强内审员队伍建设与培训....................................................................2 三、省级专家齐把脉，犀利点评促评建....................................................... 3 （一）广东省医学科学院、广东省人民医院副院长袁向东.......................3 （二）广州市红十字会医院副院长舒建昌................................................... 4 （三）南方医科大学附属南方医院医疗质量管理科主任胡平玲...............6 四、对标先进找差距，与兄弟医院交流探讨医院等级评审新方式...........9 五、持续改进，科室资料科学化、精细化................................................. 15 六、稳步推进指标数据的统计分析............................................................. 16 七、加强学术氛围，开展全院死亡病例讨论............................................. 17 八、新气象，职能部门各施其职，共同推进评审工作.............................20 （一）质控科...........................................................................
等级医院评审准备资料目录 4.1.1 4.1.1.1 C 1、医院质量管理组织结构 。 2、医疗质量管理构架图 。 3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分 析、医疗质量安全指标日常监测表。 4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标。 4.1.1.1 B 院长具体分工。 4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训（台湾 学习）。 4.1.1.2C 各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小 组工作计划和各项工作记录（照片）、科室医疗质量与安全管理各 项制度 4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结 4.1.1.2A质控图、季度评价及改进意见 (科室有记载) 4.1.2 4.1.2.1 C 6个管理委员会及职责。 4.1.2.1A每月简报。 4.1.2.2C各质量委员会每年底工作总结会议记录（12年）。 4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频)。 4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片。
1 三级医院评审标准（2022 年版）实施细则 一、细则说明 总体要求 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由 各省（区、市）卫生健康行政部门确定。 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%。 三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%； 判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的， 第三部分得分不能低于 70%。 第一部分：前置要求 （一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及 以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未 定等”管理。 （二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置要求的情况，征询时间不少于 7 个工作日。 第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据 一、指标选择原则 （一）维度全面。数据应当包括质量、安全、能力、效
病案首页、出院或死亡记录、入院记录、首次及日常病程记录、MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率、恶性肿瘤放疗记录符合、临床用血相关记录符合率、植入物相关记录符合率、医师查房记录完整率、患者抢救记录
序号 章节 一级指标 二级指标 三级指标 四级指标 计算公式 1 第一章 一、床位配 置 （一）核定床位数 （一）核定床位数 1.1.1.1.1核定床位数 - 2 第一章 一、床位配 置 （二）实际开放床位数 （二）实际开放床位 数 1.1.2.2.1实际开放床 位数 - 3 第一章 一、床位配 置 （三）平均床位使用率 （三）平均床位使用 率 1.1.3.3.1平均床位使 用率 分子 4 分母 5 结果 6 第一章 二、卫生技 术人员配备 （一）卫生技术人员数 与开放床位数比 （一）卫生技术人员 数与开放床位数比 1.2.1.1.1卫生技术人 员数与开放床位数比 分子 7 分母 8 结果 9 第一章 二、卫生技 术人员配备 （二）全院护士人数与 开放床位数比 （二）全院护士人数 与开放床位数比 1.2.2.2.1全院护士人 数与开放床位数比 分子 10 分母 11 结果 12 第一章 二、卫生技 术人员配备 （三）病区护士人数与 开放床位数比 （三）病区护士人数 与开放床位数比 1.2.3.3.1病区护士人 数与开放床位数比 分子 13 分母 14 结果 15 第一章 二、卫生技 术人员配备 （四）医院感染专职人 员数与开放床位数比 （四）医院感染专职 人员数与开放床位数 比 1.2.4.4.1医院感染专 职人员数与开放床位 数比 分子 16 分母 17 结果 18 第一章 二、卫生技 术人员配备 （五）药学专业技术人 员数与卫生专业技术人 员数比 （五）药学专业技术 人员数与卫生专业技 术人员数比 1.2.5.5.1药学专业技 术人员数与卫生专业 技术人员数比 分子 19 分母 20 结果 21 第一章 三、相关科 室资源配置 （一）急诊医学科 1.固定急诊医师人数 占急诊在岗医师人数 的比例 1.3.1.1.1固定急诊医 师人数占急诊在岗医 师人数的比例 分子 22
目录 1 医院感染管理基础知识篇················································1 2 传染病防控篇·······························································11 3 手卫生知识篇·······························································18 4 医院感染诊断标准篇·····················································29 5 医院消毒技术篇····························································58 6 医院隔离技术篇····························································72 7 医院感染监测篇····························································85 8 多重耐药菌医院感染防控篇··········································92 9 呼吸机相关肺炎预防控制篇········································102 10 血管导管相关血流感染预防控制篇···························109 11 导尿管相关尿路感染预防控制篇·······························117 12 手术部位感染预防控制篇··········································126 13 医院空气净化与环境表面管理篇·······
三甲评审应知应会试题 1. 哪些科室之间的患者转接需填写交接记录单。（）D A.急诊、病房 B. 手术室、ICU C.产房、新生儿室之间 D.以上都是 2. 护士做任何操作时，至少要做到两种以上方法识别患者的身份， 不得仅以（）作为识别的依据。C A. 住院号 B.姓名 C.床号 D.腕带 3. 如何进行身份识别，下列说法错误的是（）C A.核对时应让患者陈述患者姓名 B.意识不清的患者，核对时应让其家属陈述患者姓名 C.核对患者，只需和腕带认真核对即可 D.特殊环节如：给药、输血或血制品等，在操作前、中、后均需进行 患者身份识别。 4. 普通病人使用（）腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用 ( )腕带，新生儿使用( )腕带。C A. 黄色、红色、紫色 B.绿色、红色、蓝色
临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明 一、 思想准备： 1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三 级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。 2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确 定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影 响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。 二、 资料准备： 1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部 主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。 2、医疗文书。 3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录） 三、 工作准备 1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。 根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量， 提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75 号）、《三级综合医院评 审标准实施细则（2011 年版）》的要求，以及 2012 年湖南省卫生工 作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院 等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级 评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质 量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75 号）、《三级综合医院评 审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理， 提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进 医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及 湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培 训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证 患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学 化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎 评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工 作体系： （一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员： （二）办公室
