001 目 录 目 录 第一部分 前置要求 一、依法设置与执业………………………………………………………………………… 002 二、公益性责任和行风诚信………………………………………………………………… 003 三、安全管理与重大事件…………………………………………………………………… 003 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 第一章 资源配置与运行数据指标 ……………………………………………………… 006 一、数据来源……………………………………………………………………………… 006 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 006 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 006 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标……………………………………………… 010 一、数据来源……………………………………………………………………………… 010 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 010 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 010 第三章 重点专业质量控制指标 ………………………………………………………… 015 一、数据来源……………………………………………………………………………… 015 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 015 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 015
.医院评审工作奖惩办法 第一条 为使医院“二甲”评审各项工作任务落实到位，确保医院“二甲”评审 顺利通过，特制定本办法。 第二条 本办法适用于全院在职干部、职工，聘用人员（含临时工），退休返聘 人员，来院进修、实习人员。 第三条 为使医院顺利通过“二级甲等医院” 评审，全院干部职工依照级别缴纳 一定数额的风险金，院领导班子成员各缴纳 500 元；科主任、护士长（含主持工 作的副职）各缴纳 400 元，副主任、副护士长各缴纳 200 元，在职职工每人缴纳 100 元。医院顺利通过“二甲”评审后，风险金予以退还，并按缴纳风险金的金 额予以一次性奖励；如医院未通过“二甲”评审，风险金不予退还。同时医院开 展“二甲”评审工作先进科室和先进个人评比活动，被评选出的先进科室和先进 个人，按照医院有关规定给予奖励。 第四条 医院将评审标准层层分解，逐条逐项落实到科室、到人，各科室和个人 应认真对照所分配的任务，逐条加以落实，在医院评审前，医院将组织评审自查 或模拟评审，并按照所分解评审标准的分值扣分情况进行处罚，每扣 1 分扣除科 室 50 元、直接责任人 50 元（客观因素上报医院后确定无法达到的除外）。对因 主观原因导致扣分较多的个人按第六条规定进行处罚。 第五条 在医院“二甲”评审工作中，凡存在下列情形之一者，实行责任追究： 1、发生负完全或主要责任的一级医疗事故，造成医院评审一票否决的。 2、对医院“二甲”评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院 “二甲”评审工作方案和部署、落实“二甲”医院评审标准指标的。 3、领导和安排本科室“二甲”评审工作不得力，对“二甲”评审工作任务 敷衍塞责，没有按照医院评审办公室要求保质保量完成工作任务的 4、在“二甲”评审工作中，拒不执行医院决定或不接受医院“二甲”评审 工作任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助的有关工作
ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理 目 录 一、 医疗质量与安全管理 （一）医疗质量管理制度 （二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构 （三）科室医疗质量与安全管理小组职责 （四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发） （五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定） （六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定） （七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处 300分标准） （八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见 xxx） （九）XX科医疗质量与安全管理分析总结 二、 疑难危重、死亡病人管理 （一）疑难病例讨论制度 （二）死亡病例讨论制度 （三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》） （四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》） （五）疑难危重、死亡病人管理培训 （六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次） （七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次） 三、住院时间超过 30天病人管理 （一）住院时间超过 30天病人管理规定
— 2 — 医院三级综合医院评审考核办法 第一章 总则 为全面推进创建三级综合医院活动深入开展，使全院干部职 工增强责任心，切实将创建三级综合医院各项工作做实、做细、 做好， 确保三级综合医院评审顺利通过， 经三级医院创建领导小 组研究决定，特制定本考核办法。 第二章 考核原则 以《省三级综合医院评审标准及细则》（2018 年试用版） （ 以下简称《评审标准》）、《医院三级综合医院评审实 施方案》 (医评[2019]77 号)（以下简称《实施方案》）和《 医院三级综合 医院评审目标责任书》（以下简称《责任书》） 为依据。 一、坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责， 权责 对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予 以嘉奖， 对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个 人予以问责处罚。 二、 坚持以问题为导向， 严格实行目标责任管理。依据《评 审标准》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 三、 每分必争， 失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各 阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及上级卫生行政部门组
—2— 医院三级综合医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管 理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院 整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求 ，按照《省三级综合医院评审标准及细则（试用版）》（以下简称 为《标准》）要求，结合我院实际情况，力争三级综合医院评审 （以下简称“迎评”）顺利通过，为后续“三级甲等”医 院的创建奠定基础，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十 大精神，落实“健康中国”战略，积极推进医药卫生体制改革和公 立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，加强医院内部 管理，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量， 为人民群众提供优质、便捷、全方位、全周期健康服务。 二、工作目标 （一）坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 的方针，以三级综合医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全 院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于 日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓 好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管 理水平的持续改进。
XXX医院 等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理， 不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服 务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于 2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评 审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准 实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计 生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部 署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保 我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本 实施方案。 一、指导思想 推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院 公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院 评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术 水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人 民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上
XX 人民医院 三级甲等医院评审工作实施方案 为贯彻落实《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准 （2020 年版）的通知》（卫医管发〔2020〕26 号）及湖北省卫健 委《三级医院评审标准（2020 年版）湖北省实施细则》（鄂卫通 〔2021〕41 号）文件精神，进一步加强医院内涵建设，提升规范 化管理水平，通过持续改进医疗质量，保障医疗安全，促进医院 高质量发展，实现创建三级甲等医院的发展目标，现结合我院实 际，制订方案如下： 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指南，深入贯彻以 人民为中心的发展思想，围绕持续改进医疗服务能力的主题，坚 持以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵的工作方针，实现 医院管理、医疗质量、医疗安全、临床服务、绩效运营的显著提 高。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制， 统筹协调推进学科建设，促进医院全面、协调、可持续发展，为 鄂陕边关区域群众的健康提供“智慧、绿色、人文、环保”的服 务。 二、目标任务 （一）确保我院顺利通过三级甲等医院评审。
"暖心医疗·品质体验"三级医院评审标准 改善主题活动方案(模板) 一、活动背景与目标 背景：为深入贯彻落实国家卫生健康主管部门关于持续改 进医疗服务质量体系的战略部署，积极响应 2022版三级医院评 审标准中关于患者就医体验提升的具体要求，XX医院经过前期 充分调研论证，决定自 XXXX年 XX月 XX日起至 XXXX年 XX月 XX日止，在全院范围内开展为期 27个月的医疗服务品质提升 专项行动。根据该院信息中心统计数据显示，XXXX年 XX月单 月门诊量已达到 XXXX万人次，日均接诊量突破 XXXX万人次， 创历史新高。在业务量持续攀升的背景下，现有服务流程暴露 出三大突出问题：一是患者从挂号到完成就诊平均需经过 X个 环节，流程冗余度达 XXXX%；二是跨科室会诊响应时间超过 48 小时，远高于同级医院平均水平；三是高峰期超声、CT等检查 预约等待时间长达 5-7天。这些问题直接导致 XXXX年上半年患 者满意度调查中"就诊效率"指标仅获得 XXXX分（满分 100分） ，在省级三甲医院排名中位列第 XX位。基于此现状，医院领导 班子经专题研讨后形成决议，将通过系统性信息化改造与服务 模式创新双轮驱动，力争实现整体就诊效率提升 30%以上的战 略目标。 目标：
