医务数据治理与评审 《三级医院评审标准（2025年版）》 汇报人：张珊 2025-06-28
1 XX 人民医院 员工应知应会知识手册 目 录 第一章 等级医院评审相关知识 1、何谓医院评审？…………………………… 2、医院评审的目的是什么？………………… 3、医院评审的原则是什么？………………… 4、医院评审的周期是多久 ？………………… 5、本周期等级医院评审的特点是什么？……… 6、对医院评审的方法有哪些？………… 7、医院评审的程序是什么？………………… 8、对评审不合格医院会如何处理？………………… 9、医院可以不参与评审吗？………………… 10、《河南省医院评审办法》中规定的“一票否决”项目有哪些？……………………………………… 11、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？… 12、医院评审过程中应终止评审可直接判定为不合格的条款有哪些？…………………………………… 13、二级综合医院评审的基本概念………………… (1)评审结果采用 A、B、C、D、E五档表达方式…… (2)标准条款的性质结果………………………… (3)评审结果……………………………………… 14、评审工作要求做到的两个凡事是什么？ 15、我院是何时启动迎接等级医院评审工作的？ 16、迎检准备中对全院职工的要求……………
I — 61 — 第三部分 现场检查（400 分） 第一章 医院功能与任务(20 分) 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（6 分） 评审指标细则 评审方法 评分细则 分值 (一)医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 1.1.1.1 医院有明确的功能和任 务。 文件查阅 记录查看 1.查阅医院章程，体现明确的功能与任务(0.5 分)； 1 2.医疗诊疗科目满足医院功能与任务的需要(0.5 分)。 1.1.1.2 功能和任务符合本区域 卫生发展规划。 文件查阅 记录查看 人员访谈 1.查阅医院中长期规划是否依据自治区或所在市(县)区域卫生发 展规划制定(0.3 分)； 12.医院中长期规划目标、步骤、工作措施符合当地区域卫生发展 规划要求(0.3 分)； 3.访谈员工知晓医院的宗旨、核心理念、目标和功能定位(0.4 分)。 (二)制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。 1.1.2.1 医院制定中长期规划及 年度计划，并经职工代表 大会或院长办公会通过。 文件查阅 记录查看 1.查看医院近两个五年规划(0.4)； 12.查看医院评审周期各年度的计划(0.3 分)； 3.经职工代表大会或院长办公会通过的会议资料(0.3 分)。 1.1.2.2 医院规模和发展目标与 医院的功能任务一致。 文件查阅 记录查看 1.医院中长期发展规划和年度工作计划符合医院高质量发展的要 求，有推动“三个转变、三个提高”的具体措施，即：逐步实现 发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精 细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素 (0.5 分)； 1 2.医院规模和发展目标与医院的功能任务一致，充分体现医院的 宗旨与愿景，并采取多形式、多途径公示和宣传(0.5 分)。
— 1 — XXX人民医院 三级综合医院评审实施方案 三级综合医院评审是医院进行标准化建设的全面检查 检验，也是提升医院综合实力，保障人民群众健康和社会经 济发展，推动我院建设和发展的需要。为确保评审工作有序、 有力、有效推进，结合医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯 彻党的二十大精神，落实新时代卫生与健康工作方针。以 《三级综合医院评审标准实施细则（2022 版）》（以下简称 《细则》）为指南，坚持医院公益性导向，树牢依法执业理 念，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等 级评审工作为动力，坚持以评促建、以评促改、评建并举、 重在内涵的方针，进一步加强医院管理、强化学科建设、提 升医疗服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、目标任务 以评审为抓手，进一步推进医院管理制度化、规范化、 标准化、科学化，建立以问题为导向的医疗服务质量持续改 进的长效机制 三、组织保证 （一）为确保评审工作顺利开展，医院成立以院长为组 各分管院领导任副组长，职能科室负责人为成员的三级综合
（一）医院药事管理相关资料档案情况(主要涉及药学部、教育处、医务处等部门) 1、检查医院药事管理相关文件： （1)查看药事管理与药物治疗学委员会(药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法,医务部门 如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制,各自工作职责等）。 （2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正 式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度： （1)麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。 （2)药品类易制毒化学品的使用管理制度。 （3）高危药品管理制度. （4）易混淆药品管理制度。 （5）药品安全性监测管理制度（包括 ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制 度与程序等）。 （6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范)。 （8）退药管理制度。 （9）药品召回管理制度。 (10）超说明书用药管理制度。 （11）患者使用自备药品管理制度。 (12)抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则,抗菌药物分级管理制度， 围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等)。 （13)药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款)。 （14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 （15）药品采购供应管理制度。 （16)药品验收管理制度。 (17）药品贮存养护管理制度。 （18）药品效期管理制度。 （19)临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 （20) 药品拆零管理制度。 （21）药品分装管理制度. （22）静脉用药集中调配管理制度
出院患者随访制度 为加强对随访患者的规范化管理，倡导一 体化医疗服务模式，科学指导患者的院外康复 、继续治疗,延伸医疗服务范畴，特制订出院患 者随访制度. 一、随访责任.科主任是随访的第一责任人 ，护士长、主管医师、主管护士具体根据职责 从事相应随访工作. 二、随访范围.本制度所指随访系科室对出 院患者进行的随访，医患关系办公室、医务科 、护理部等职能部门随访按照有关规定进行. 各科室要根据科室、专业病种的不同，规 定随访范围.所有出院后需院外继续治疗、康复 和定期复诊的患者，急、疑难、危重、抢救病
目 录 第一章 坚持医院公益性 １……………………………………………………………………………………………… 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 １…………………………… 二、医院内部管理机制科学规范 ４………………………………………………………………………………… 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ９……………………………………………… 四、应急管理 １４……………………………………………………………………………………………………… 五、临床医学教育 ２０………………………………………………………………………………………………… 六、科研及其成果推广 ２３…………………………………………………………………………………………… 第二章 医院服务 ２６…………………………………………………………………………………………………… 一、预约诊疗服务 ２６………………………………………………………………………………………………… 二、门诊流程管理 ２８………………………………………………………………………………………………… 三、急诊绿色通道管理 ３２…………………………………………………………………………………………… 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ３６……………………………………………………………………………… 五、基本医疗保障服务管理 ３９……………………………………………………………………………………… 六、患者的合法权益 ４１……………………………………………………………………………………………… 七、投诉管理 ４４……………………………………………………………………………………………………… 八、就诊环境管理 ４７………………………………………………………
2 1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3. 医院是否有总体发展规划？ 年度计划？ 所有规划、计划的依据是什么？是 否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改 进成果。 6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文 件，如： （1） 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ （2） 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3） 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些 形式是有效的？ 8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况 保持一致？ 9. 安全不良事件。 （1） 如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？
医院住院病人费用统计报表,xls 各科经济收入一览表,xls 出院病人来源情况表.xls 出院病人费用构成一览表,xls 诊断质量情况统计表(二).xls 等与费用、诊断、质量、手术，评审、工作日志等160张报表
二级甲等医院评审标准与评价细则 创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理（228 分） 科室设置（10 分） 1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊 办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。检查人事 资料和职工花名册，每缺一科扣 1 分，科室主任配备不齐扣 0.5 分。 2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科 扣 1 分，二级科室缺科扣 0.5 分。 3.全院应有 3 个以上重点专科，每个重点专科具有 20 张 以上床位数和必要的医疗设备。每缺一个重点专科扣 1 分， 每科床位数少于 20 张扣 0.5 分。
