团 体 标 准 T/CHAS 20-1-2—2021 医疗机构药事管理与药学服务 第 1-2 部分：总则 标准框架与体系表 Pharmacy administration and Pharmacy practice in Healthcare institutions —— Part 1-2:General principles—Standard framework and system diagram 2021-11-20 发布 2022-1-1 实施 中国医院协会发 布 ICS11.020 C07
XX 县人民医院 物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份) 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理（100 分） 100 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考 评为零分。 3、执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质 控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。 6、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 一票 否定 或倒 扣分 （做 到打 √，做 不到 打×） 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗 位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度， 内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分 级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论 制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级 制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病 历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度， 临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班 制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。 核心制度缺失的不得分，少一条扣 1分。 20 2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章 制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中 华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条 例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急 条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及 《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办 法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精 神药品管理条
Xx总医院护理质控管理体系 为加强护理质量控制管理，持续提高护理质量，结合我院实际情况，实 行护理部、病区二级护理质量管理和控制体系。 一、 一级护理质量控制组织（病区护理质量控制小组） 职责：按照护理质量考核标准对病区护理质量是是全面控制，及时发现工作 中存在的问题及不足，针对质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有记录 并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。 科室 组长 内一科 内二科 内三科 内四科 内五科 血 透 急诊科 儿 科 CCU NICU 门 诊 成员 科室 组长 成员 外一科 外二科 外三科 外四科 骨 科 妇产科 五官科 ICU 手术室 供应室
． 国务院办公厅关千推动公立医院高质量发展的怠见国办发（2021) 18� • 公立医院高质量发展评价指标（试行）》国卫办医发(2022) 9� 2022年8月1日 • 三级甲等医院评审标准 • 2017年底耗材零加成 • 《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 【2019-2023】 ． 国卫体改发（201 S) 8沪号《关千印发控制公立医院医疗费用不合理墙长的若干怠见的通知》 ． 国务院令第739� 2020年修订《医疗器械监督管理条例》 ． 国卫医发（2019) 43�《关千印发医疗机构医用耗材管理办法（试行）的通知》 • 医疗器械临床使用管理办法（国家卫生健康委员会令第8�) • 智慧医院管理分级评估标准体系
医院合规体系的合理构建、 完善与优化 Rational Construction, Improvement and Optimization of Hospital Compliance System
医疗质量管理组织体系自检清单/自检报告 专项整治重点：医疗质量管理组织体系不健全问题 依据文件：《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量安全核心制度要 点》及 2025 专项整治行动方案 自检单位：___________________________ 自检日期：___________________________ 自检操作要求 证据闭环：每个"是"项需提供原始文件/系统截图/签字记录；每个"否"项需标注根本原因并 附整改时间表 覆盖范围：临床科室、医技科室及平台部门全覆盖 整改时效：制度缺失类 15 日内完成，人员配备问题 30 日内到位，系统建设问题 60 日内立 项 结论判定：若 45 项中≥5 项"否"或未按期整改，视为"组织体系不健全"不合格 一、院级管理责任 序 号 检查项目 检查要点与合规标准 1 第一责任人是否由院长/主要负责人担任？ 岗位职责文件需明确"医疗质量管理第 一责任人"条款 2 是否以红头文件正式成立医疗质量管理委员 会？ 文件需包含文号、签发日期、生效日期 （近 3年内更新） 3 委员会主任是否由院长/主要负责人亲自担 任？ 查任职文件签名，禁止委托副院长代管 4 委员会成员是否包含临床/医技/护理/药学/院 感/质控等关键部门负责人？ 名单需覆盖所有职能领域，缺一不可 5 是否制定委员会章程？明确职责、议事规则、 会议频率（≥2次/年）？ 章程需规定：年度计划制定、质量数据 分析、重大事件决策等职能 6 近 2年会议记录是否完整？议题是否涵盖质 量分析、制度修订、不良事件整改？ 查会议签到表、决议事项、执行跟踪记 录（缺一视为无效） 7 是否设立专职质控部门（如质控科）？ 禁止由医务科、护理部等兼职代管，需 独立部门设置 8 专职部门是否配备≥2名专职人员？人员是否 具备临床背景+质量管理培训证书？ 查人事档案、执
口腔科医疗质量评价体系与考核标准 一、科室管 理 评价指标 评价要点 1、严格执行医疗卫生管理法 律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和 岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医 疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查 房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度， 会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处 方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转 院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医 患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中 华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医 疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、 《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和 精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫 生管理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急 预案(医疗和非医疗事件)及 医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建
续表 1 医疗质量评价体系与考核标准 第一节 急诊急救部分 1.急诊医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 科室管理 1.严格执行医 疗卫生管理法 律、法规和规 章。 2.建立健全各 项规章制度和 岗位职责。 1.急诊科独立设置，布局合理。 2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3.所有在科室执业的医师、护士均已 注册。 4.职业医师、护士无超范围执业。 5.有健康或疾病知识宣传。 6.卫技人员与床位比例符合医院规 定的要求。 7.护士与床位比例符合医院规定的 要求。 8.在一切医疗行为中无收受红包。 9. 在一切医疗行为中无收受回扣。 1.科室制定有健全的规章制度和各 级各类员工岗位职责。重点是医疗质 量和医疗安全的核心制度内容包括： 首诊负责制，三级医师查房制度，分 级护理制度，疑难病例讨论制度，死 亡病例讨论制度，危重病人抢救及报 告制度，会诊制度，手术（有创操作） 分级管理制度，术前讨论制度，查对 制度，病历书写规范与管理制度，值 班、交接班制度，手术安全核查制度， 临床用血审核制度。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职 责与相
1 医院智慧服务分级评估标准体系（试行） 医院智慧服务是智慧医院建设的重要内容，指医院针对 患者的医疗服务需要，应用信息技术改善患者就医体验，加 强患者信息互联共享，提升医疗服务智慧化水平的新时代服 务模式。建立医院智慧服务分级评估标准体系（Smart Service Scoring System，4S），旨在指导医院以问题和需求 为导向持续加强信息化建设、提供智慧服务，为进一步建立 智慧医院奠定基础。电子病历、医院运营、教学、科研等信 息化建设情况不在本评估范围内。 一、评估目标 （一）建立完善医院智慧服务现状评估和持续改进体系， 评估医院开展的智慧服务水平。 （二）明确医院各级别智慧服务应当实现的功能，为医 院建设智慧服务信息系统提供指南，指导医院科学、合理、 有序地开发、应用智慧服务信息系统。 （三）引导医院沿着功能实用、信息共享、服务智能的 方向，建设完善智慧服务信息系统，使之成为改善患者就医 体验、开展全生命周期健康管理的有效工具。
