医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、 患者入院 48 小时 内转科的 比例 入院 48 小时内转科 患者人次数占同期入 院患者总人次数的比 例。 患者入院 48 小时内转科 的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数 同期入院患者总人次数 2 指标二、 患者入院 8 小时内 查房率 入院 8 小时内开具 检查或治疗医嘱的患 者人次数占同期入院 患者总人次数的比例 。 患者入院 8 小时内查房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 3 指标三、 上级医师 查房记录 规范率 住院患者病历中上级 医师查房记录规范、 完整的病例数量占同 期住院患者病例总数 量的比例。 上级医师查房记录规范率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量 同期住院患者病例总数量 4 指标四、 住院患者 非计划手 术率 行非计划手术的住院 患者人次数占同期住 院患者总人次数的比 例。 住院患者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数 同期住院患者总人次数 5 指标五、 急会诊及 时到位率 急会诊请求发出后， 10 分钟内到达现场 的急会诊次数占同期 急会诊总次数的比例 。 急会诊及时到位率 第 1 页，共 24 页
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(季表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、 患者入院 48 小时 内转科的 比例 入院 48 小时内转科 患者人次数占同期入 院患者总人次数的比 例。 患者入院 48 小时内转科的 比例 入院 48 小时内转科患者人 次数 同期入院患者总人次数 2 指标二、 患者入院 8 小时内 查房率 入院 8 小时内开具 检查或治疗医嘱的患 者人次数占同期入院 患者总人次数的比例 。 患者入院 8 小时内查房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 3 指标三、 上级医师 查房记录 规范率 住院患者病历中上级 医师查房记录规范、 完整的病例数量占同 期住院患者病例总数 量的比例。 上级医师查房记录规范率 住院患者病历中上级医师查 房记录规范、完整的病例数 量 同期住院患者病例总数量 4 指标四、 住院患者 非计划手 术率 行非计划手术的住院 患者人次数占同期住 院患者总人次数的比 例。 住院患者非计划手术率 行非计划手术的住院患者人 次数 同期住院患者总人次数 5 指标五、 急会诊及 时到位率 急会诊请求发出后， 10 分钟内到达现场 的急会诊次数占同期 急会诊总次数的比例 。 急会诊及时到位率 第 1 页，共 24 页
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(月表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(月表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
《医疗质量安全核心制度要点》解读 1、什么是医疗质量安全核心制度？ 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保 障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来，在党中央、国务院的坚 强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安 全水平呈现逐年稳步提升的态势。 医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实 现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016 年，原国家卫生计生委以部门规章形式颁布 施行《医疗质量管理办法》（以下简称《办法》），通过顶层制度设计，进一步建立完善 医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步 入制度化、法治化管理轨道。《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保 障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为 18 项医疗质量安 全核心制度（以下简称核心制度)。 2、为什么要制定《医疗质量安全核心制度要点》？ 多年来，行业内对于落实核心制度的重要性有高度共识，并在实践中取得了良好成效。 但是，由于缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核心制度的理解和认识存在 一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果也存 在一定差别，亟须从全国层面进行统一。同时，随着医疗卫生体制改革的不断推进和医 疗质量管理精细化、科学化水平的不断提高，一些新的管理模式和工作要求也需要及时 固化为制度并进一步补充完善。为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度， 保障医疗质量和患者安全，国家卫生健康委对《办法》提出的 18 项核心制度的定义、 内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》（以下简称《要 点》)。 3、18 项核心制度和《要点》的主要内容有哪些？ 18 项核心制度
2026 年医疗 18 项核心制度考试题库 （100 题完整版·附答案·适配 Word·题干选 项分行） 题型分布说明 1. 单选题：60 题，每题 1 分，共 60 分 2. 判断题：20 题，每题 1 分，共 20 分 3. 多选题：20 题，每题 1 分，共 20 分 4. 考试时间：90 分钟 5. 满分：100 分 6. 合格线：80 分 一、单项选择题（共 60 题，每题 1 分） 1. 根据最新医疗核心制度要求，首诊医师负责制度中，首诊医师对患者的病情诊断、治 疗及转诊等全程负责，下列说法错误的是（） A. 首诊医师应及时对患者进行检查、诊断，开具必要的治疗医嘱 B. 首诊医师无法明确诊断时，可直接让患者转诊至其他科室，无需负责 C. 首诊医师需做好病历记录，确保信息完整、准确 D. 涉及多科室协作时，首诊医师应主动牵头协调，避免推诿 2. 关于三级查房制度，下列说法正确的是（） A. 三级查房包括主任医师（或副主任医师）查房、主治医师查房、住院医师查房 B. 住院医师无需每日查房，每周查房 1-2 次即可 C. 主治医师查房每周不少于 1 次 D. 主任医师查房每月不少于 1 次，无需记录查房意见 3. 会诊制度中，普通会诊的响应时间要求是（） A. 12 小时内 B. 24 小时内 C. 48 小时内
医疗十八项核心制度应知应会 （一问一答） 一、首诊负责制（1-5 问） 1. 问：什么是首诊负责制？ 答：首诊负责制是指患者首次就诊的科室、医师（首诊医师），对患者的病情诊断、治疗 、转诊、会诊等全程负责的制度，是保障医疗质量和患者安全的核心制度之一，适用于社区卫 生服务中心所有就诊患者，包括门诊、急诊、复诊患者。 2. 问：首诊医师的核心职责有哪些？ 答：首诊医师核心职责包括： 认真询问病史、体格检查，明确初步诊断，制定初步治 疗方案； 对无法明确诊断或超出自身诊疗能力的患者，及时联系会诊或转诊，全程跟踪转 诊情况； 对急诊患者优先处置，避免延误病情； 做好病历书写和信息登记，确保医疗文 书完整规范； 对患者及家属做好病情告知和健康指导。 3. 问：社区卫生服务中心接诊发热患者时，首诊医师需重点落实哪些首诊责任？ 答：接诊发热患者时，首诊医师需重点落实： 严格落实体温监测、流行病学史询问， 做好信息登记； 初步排查传染病风险，对疑似传染病患者，立即采取隔离措施，按规定上 报辖区疾控机构； 无法明确排查的，及时转诊至上级医疗机构，做好转诊衔接和记录； 全程负责患者从接诊到转诊的全流程管理，不推诿、不拖延。 4. 问：首诊医师在什么情况下可以将患者转诊？转诊时需履行哪些手续？ 答：当患者病情超出社区卫生服务中心诊疗能力（如重症、疑难病例）、需要特殊检查治 疗（如大型 CT、手术）或疑似传染病需进一步排查时，首诊医师可将患者转诊。转诊时需履 行： 向患者及家属说明转诊原因、目的地和注意事项，签署转诊知情同意书； 完善病历 资料，开具转诊单，注明患者病情、诊疗经过和初步诊断； 联系接收医疗机构，做好信息 交接，确保患者顺利转诊。 5. 问：违反首诊负责制可能造成哪些后果？ 答：违反首诊负责制可能导致患者病情延误、漏诊误诊，甚至引发医疗纠纷和医疗安全事 故
医疗质量安全核心制度检查表 科室： 检查人员： 得分： 核心制度 检查方法 检查内容及要点 扣分及原因分析 知晓情况 提问医生 医师知晓各项医疗质量核心制度 首诊负责制 抽 查 运 行 病历 现场 查 看 1.首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢 救、 转科和转院等工作负责，认真书写病 历，确保 病人在诊疗服务中的连续性 2.首诊医师对未明确诊断的病人，在对症治疗 的同时，及时报告上级医师或有关科室医师会 诊 3.对急、危、重病人，首诊医师应采取积极 措 施负责实施抢救，不得延误抢救时机； 危重 症病人如需检查或住院者，首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送 三级查房制 度 抽查运 行 病历 1.落实三级医师负责制，在各种诊疗活动、急 诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑 难、医疗文 件书写、质量管理等方面，需逐级请示。下级医 师及时向上级医师汇报，听取、执行上级医师 的指导意见，上级医师有责任查询、指导下级 医师的工作 2.住院医师查房每日2次，非工作日每日 至 少查房1次；主治医师每周查房>3次； 副高 以上每周>2次 3.术者在术前和术后24h内各查房一次 4.各级医师查房记录详细记于病历之中， 能 够体现不同级别医师对病人病情的处 置水 平 1.单独值班人员须为本院执业医务人员，未取 得执业资格的本院医师、进修医师、实习医 师以及非本院执业医务人员不得独立承担值班 任务
