医疗机构医疗核心制度汇编 目录 一、首诊负责制度； 二、三级医师查房制度； 三、疑难病例讨论制度； 四、会诊制度； 五、危重患者抢救制度； 六、手术分级管理制度； 七、术前讨论制度； 八、查对制度； 九、交接班制； 十、临床用血管理制度； 十一、死亡病例讨论制度； 十二、病历书写基本规范与管理制度； 十三、分级护理制度； 十四、医疗技术准入制度； 十五、医患沟通制度； 十六、转院转科制度； 十七、特诊特治告知制度； 十八、手术安全核查制度
医院核心制度检查流程 1 首诊负责制 制定相应的考核管理办法 因诊疗、住院流程造成院内外投诉； 接诊患者过程中出现协调困难。 整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论， 查出问题原因。 制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定 修改意见，报告主管院长批示、修订。 因个人原因推诿病人，报医务科，依 据考核办法进行相应的扣罚； 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
1 十八项核心制度 1. 首诊负责制度 2. 三级医师查房制度 3. 疑难病例讨论制度 4. 会诊制度 5. 急危重患者抢救制度 6. 手术分级管理制度 7. 术前讨论制度 8. 查对制度 9. 死亡病例讨论制度 10. 值班和交班制度 11. 分级护理制度 12. 临床“危急值”报告制度 13. 手术安全核查制度 14. 病历管理制度 15. 新技术和新项目准入制度 16. 抗菌药物分级管理制度 17. 临床用血审核制度 18. 信息安全管理制度
(1)首诊医师负责制度 (2)三级医师查房制度 (3)疑难病例讨论制度 (4)会诊制度 (5)急危重患者抢救制度 (6)手术分级分类管理制度 (7)术前讨论制度 (8)死亡病例讨论制度 (9)查对制度 核心医疗制度 (10)病历书写与管理制度 (11)值班与交接班制度 (12)分级护理制度 (13)新技术和新项目准入制度 (14)危急值报告制度 (15)抗菌药物分级管理制度 (16)手术安全核查制度 (17)临床用血审核制度 (18)信息安全管理制度
1 临床科室医疗质量与安全考核评分标准 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 理由 医疗质量、安全 组织与管理 10 各科室有主任、护士长、医疗护理骨干组成的“质量与安全管理小 组”；每月 1 次科室质量与安全自查(病历质量、诊疗规范、医疗 安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员 2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无 组织扣 3分，未开展工作扣 3分，无记录扣 2分，记录不齐全 扣 1分/项。 三 级 医 师 查 房 制 度 5 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每 日查房一次；对新入院患者 2 日内(重、危患者 24 小时内)必须有 一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者 每天、病重患者至少 2天、对病情稳定的患者至少 3天记一次病程 记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房 记录；首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院
运行病例医疗核心制度检查评分标准 项目 检查内容 评分标准 三级 查房 制度 (10分 ) 1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业 医 师书写，入院记录于患者入院24小时内完成 □由非本院执业医师书写 扣5分 □未在规定时限内完 成 扣2分2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 □缺主治首次查房记录 扣5分 □未在48小时内完成 扣2分3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医 师 ）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。 □无相应级别医师查房记录 扣5分 □各级查房缺1次 扣2分 □各级查房缺≥2次 扣4分4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及 诊 疗计划。 □查房记录内容过于简单 扣1分 □上级医师查房未签 名 扣1分5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗 组 长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。 □缺查房记录 扣5分 □查房记录内容过于简单 扣1分 □查房医师未签名 扣1分6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录 无上级医师同意意见 扣2分 会诊 制度 (5分) 1.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。 □会诊不符合时限要求1次 扣2分 □会诊不符合时限要 求≥2次 扣4分4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和 目的，申请会诊医师签字。 □会诊单不规范/缺项 扣1分 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及 会 诊医师签字。 □会诊记录内容不规范、缺项 扣1分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 □院外会诊记录不规范 扣1分 5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 □病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级 护理 制度 (2分) 1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。 □医嘱未开立 扣2
医疗质量安全核心 制度要点释义(第二版 ) Vestibulum ante ipsum primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere. primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere.医务部 s m i l e 6
XXXX医院医疗质量安全核心制度 1.急诊首诊负责制（院医字[2017]49 号） .............................................1 2.三级医师查房制度（院医字[2019]105 号） .......................................4 3.会诊制度（院医字[2019]106 号）........................................................7 4.分级护理制度（院护字[2017]52 号） ...............................................10 5.值班和交接班制度（院医字[2017]53 号） .......................................13 6.疑难病例讨论制度（院医字[2017]54 号） .......................................16 7.急危重患者抢救制度（院医字[2017]55 号） ...................................18 8.术前讨论制度（院医字[2017]56 号） ...............................................20 9.死亡病例讨论制度（院医字[2017]57 号） .......................................22 10.查对制度（院医字[2017]58 号）......................................................
目 录 第一章 护理核心管理制度...............................................................................................1 护理查房制度................................................................................................................2 分级护理制度................................................................................................................7 护理交接班制度..........................................................................................................13 护理部工作制度..........................................................................................................15 患者身份识别制度......................................................................................................17 病房与产房交接程序与规范......................................................................................23 产
如何从中医住院病历书写上落实十八项核心制度 ——值班和交接班制度、分级护理制度、危急值报告制度、 抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、 病历管理制度、信息安全管理制度。 质控办 2024年5月14日
如何从中医住院病历书写上落实十八项核心制度 ——三级查房制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、 会诊制度、死亡病例讨论制度。 质控办 2024年3月14日
（二）心力衰竭质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）入院时即刻使用 ACEI/ARBs。 （2）住院期间维持使用 ACEI/ARBs。 （3）出院时继续使用 ACEI/ARBs。 3、保障措施 （1）非药物心脏同步化治疗小组成员名单与授权、运作模式与工作日志。 （2）埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗书面规程 文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理规范）。 （3）埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗方案制定 与认可的流程，基本技术能力，临床护理与健康教育等保障措施。 无禁忌证 利尿剂+钾剂 Β-受体阻滞剂 维持使用 CRT 住院 符合 1A、1B 出院 知情同意 费用 ACEI/ARB 醛固酮 重度心衰 ICD 出院时继续 心功能评估 健康指导与教育 积极治疗基础心脏病及瓣膜病 建议实施控制危险因素限盐、适量饮 食、控制液体入量、戒烟、戒酒 非药物治疗前、后指导与教育
（四）脑梗死质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）入院 24 小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。 （2）发病 6 小时之内，行组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/尿激酶应用的评估。 （3）评价吞咽困难。 （4）预防深静脉血栓。 （5）房颤患者的抗凝治疗。 3、保障措施 （1）急性卒中诊疗团队构成梯队与人员能力授权。 （2）诊疗团队运行模式（24×7），工作日志。 （3）卒中急诊患者优先获得影像学检查（CT 或 MRI 等）、实验室检查、颅外血 管双功能超声等检查。 （4）监护病房的监测项目。 （5）具有实施静脉 rt-PA 溶栓方案（24 小时/7 天）基本技术能力与保障措施， 呼吸机辅助呼吸，临床护理与健康教育等保障措施。 （6）书面规程文件（有急性缺血、出血性卒中的临床诊疗指南或常规、临床路 径、操作规程、护理规范）。 （7）急诊科能进行有效的接收和分诊。 （8）获得神经外科服务支持。 功能 评估 症状 0' 脑梗死 60' 住院 发病 3h 48h急诊 1 周 出院 符合指征 溶栓评估 溶栓药 T-PA/ 尿 激 酶 血脂评估 检验 ECG CT 符合住院指征 知情同意 阿司匹林 吞咽困难评估 DVT 预防 康复 评估 戒烟指导与教育 健康指导与教育
（五）髋与膝关节置换术质控评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）使用预防性抗菌药物的选择。 （2）手术前一小时开始使用。 （3）术后 72 小时内结束使用。 （4）预防术后深静脉血栓（DVT）形成。 3、保障措施 （1）诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。 （2）书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程）。 （3）有患者评估程序/路径。 （4）有手术方案确认的程序/路径。 （5）有实施预防深静脉栓塞/肺栓塞方案。 （6）手术前后护理与健康教育方案/路径。 （7）对术后并发症的内科支持服务。 （8）康复治疗与出院随访。 手术选择 抗菌药选择 单侧 ≥ 400ml 1、深静栓塞 2、肺栓塞 3、感染 4、生理和代谢 紊乱 5、其他 住院 术前准备 术前评估 抗菌药 应 用时机 输血量 1 甲 手术后 并发症治疗 21 天内 出院 Hss 评分 Harris 评分 术前 1h 用 术后 72~120h 停用 内科基础 疾病治疗 术后专业 康复治疗 120h 后继用 预防 深静脉血栓 健康教育 入院宣教 术前一日 术后 6h 内 术后 6~12h 术后一周内 术后一周后 出院前
