医疗质量是医院生存和发展的基础，而医疗文书质量又是医疗质量管理的关键环节，医疗文书不仅是医疗过程的真实记录，也是一个医院医疗质量、...
《病历书写基本规范》第 22 条法律解读 病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情...
01门诊初诊1. 主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。对当前...
外科病历1．现病史（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素...
