1个回答
用户180 2024-12-23 11:58
来自奇璞智的热心网友
答：（一）数据分析
1. 日均血液透析量的分析
根据《血液净化规程》，以患者每周血液透析治疗3次为标准，即日均血液透析数量为0.43次/天，对医疗机构患者的日 均血液透析数量平均值进行分析，远大 于0.43次/天的视为异常情况，提示涉嫌 存在虚记血液透析治疗次数等违法违规 行为。
2. 异常结算单据的分析
• 如统筹区内医疗机构是按照每次血液透析治疗实际发生时间进行收费结算，则两次血液透析时间间隔应大于1天。
• 单人单日透析次数＞1；单人两次血液透析治疗间隔时间≤20小时等均为异常数据，需要重点关注。
3. 多部门数据匹配
将医保数据与其他部门数据进行对碰找寻疑点线索，如参保人同时在其他医疗机构存在治疗记录、死亡后继续享受待遇、出国或服刑期间仍享受医保待遇等，提示涉嫌存在虚假治疗等违法违规行为。
4. 材料进销存异常的分析
• 以血液透析数据作为分析点，按照一次血液透析治疗中产生一个血液透析器和两条血液透析管路的标准，对同一时间内医疗机构血液透析材料使用情况进行分析，对某一时间段内使用的血液透析器、血液透析管路总数量远大于或远小于血液透析治疗总数量的医疗机构进行重点关注，对血液透析器或血液透析管路数量大于或小于血液透析的单据进行重点分析。
5. 分解收费的分析
• 同时点收取血液透析和血液滤过；同时点收取血液灌流（311000010）和血液透析。
1.比对人员(患者)信息
• 提取被检地区所有办理过血液透析门慢特病手续的人员名单，与相关病人就诊记录、血液净化记录相核对。
• 通过查看医院相应信息系统，重点核查患者档案信息是否与实际信息一致、是否符合当地医保报销条件。条件成熟的情况下，可与政府大数据比对，核实有无治疗期间内数据异常、疑似假病人的人员(如在接受治疗期间内有外出记录等)。
• 核查患者死亡后(可查验参保终止时间)仍存在血液净化结算记录，疑似虚假收费的。
• 将每月血液净化大于15次和小于10次的病人排序，作为重点检查人员。
• 通过开展在院病人询问、出院病人回访，了解患者入院途径，重点核查医院是否存在通过车接车送、减免医疗费用、赠送礼品礼金、发放补贴补助、开展义诊体检等方式招揽患者治疗。
• 比对患者家庭住址、工作单位、入出院时间等信息，核查是否存在患者集中治疗情形，包括地址相对集中、单位相互关联、时间相对接近等。
2.是否具备血透开展资质和条件
• 通过查询医师电子注册信息、相关执业注册证书、培训上岗证书等，重点核查相关医务人员资质是否符合开展血透治疗条件、人员数量是否满足透析室（中心）建设要求。
• 通过现场检查血液透析机、集中供液系统等设备的数量、说明书、合格证、年检单以及其他资料，重点核查数量是否满足透析室（中心）建设要求、功能是否满足血液透析条件、产品是否生产效验合格。
3.盘点机构固定资产
• 根据固定资产表盘点定点医疗机构的透析机、集中供液系统等设备的型号、规格、数量、说明书、合格证、年检单等资料和使用记录，判定定点医疗机构能够开展的血液净化治 疗类型、能够提供的最大服务量。现场检查检验设备的使用说明书、使用记录、使用日期和维护记录，核对试剂的使用说明书，判定收费项目与实际检验方法是否一致。
• 血透机日均使用时间>12小时为可疑数据(具体根据该医疗机构营业、排班时间确定)
4.核查进销存数据
• 根据检查的时间段，盘点透析器、透析管路等耗材，透析液、置换液、肝素等常用药品(物品)，血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白等检验试剂的进销存及使用情况。耗材数据必须 按明细规格提取，不能仅提取总数。特别是透析管路、透析液与治疗是配套的，应作为重点数据提取。盘点包括财务台账记录和实物库存，实物一般存放在医院库房、血液净化治疗室或护士站等处。考虑到一些合理损耗、登记失误等情况，可根据医院的结算量设定一定的合理偏差值。
5.是否符合诊疗规范
• 通过审核患者病历资料，结合《血液净化标准操作规程》相关内容，重点核查医生是否存在过度检查、过度诊疗、超限超量开药等行为，是否存在无指征或无适应症开展血液透析治疗。
• 重点核查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等阳性患者是否单独设置治疗区，相关检查报告是否支持阳性结果，核查患者治疗登记是否准确、完整，治疗持续时间是否符合相关规定，现场抽查治疗项目是否与患者诊疗方案、医嘱、记费一致。
6.检查财务报表和凭证
•检查财务收入和支出，检查耗材、药品加成情况，特别注意“其他支出”“营业外支出” 科目，可以发现向参保人员返还费用的线索；注意“现金收入”科目，可以发现免除参保人员自付或自费费用的情况。
7.审核病历资料
• 结合上述调查、比对发现的疑点问题，抽取一定比例的病历及费用清单进行核查，进一步核实涉嫌存在的违法违规问题。
8.核查问询医务人员
•检查医务人员在岗情况、比对排班值班表，重点核查医嘱清单、检查(验)报告、执行记 录等病历资料是否存在冒名签字、虚假签字、无资质人员签字等情况。询问医务人员日常排班治疗情况，并结合上述各项检查发现的疑点问题，对有关医务人员进行问询。
相关资料：
1.血液透析各种情况应急预案及流程：https://kms.qipuai.com/doc/3361.html
2.血液透析标准感控：https://kms.qipuai.com/doc/2571.html
3.血液抗凝剂的特点及应用：https://kms.qipuai.com/doc/2463.html
用户4356
2024-12-23 11:43
分类：医务管理
浏览量：3
用户180 2024-12-23 11:58
来自奇璞智的热心网友
答：（一）数据分析
1. 日均血液透析量的分析
根据《血液净化规程》，以患者每周血液透析治疗3次为标准，即日均血液透析数量为0.43次/天，对医疗机构患者的日 均血液透析数量平均值进行分析，远大 于0.43次/天的视为异常情况，提示涉嫌 存在虚记血液透析治疗次数等违法违规 行为。
2. 异常结算单据的分析
• 如统筹区内医疗机构是按照每次血液透析治疗实际发生时间进行收费结算，则两次血液透析时间间隔应大于1天。
• 单人单日透析次数＞1；单人两次血液透析治疗间隔时间≤20小时等均为异常数据，需要重点关注。
3. 多部门数据匹配
将医保数据与其他部门数据进行对碰找寻疑点线索，如参保人同时在其他医疗机构存在治疗记录、死亡后继续享受待遇、出国或服刑期间仍享受医保待遇等，提示涉嫌存在虚假治疗等违法违规行为。
4. 材料进销存异常的分析
• 以血液透析数据作为分析点，按照一次血液透析治疗中产生一个血液透析器和两条血液透析管路的标准，对同一时间内医疗机构血液透析材料使用情况进行分析，对某一时间段内使用的血液透析器、血液透析管路总数量远大于或远小于血液透析治疗总数量的医疗机构进行重点关注，对血液透析器或血液透析管路数量大于或小于血液透析的单据进行重点分析。
5. 分解收费的分析
• 同时点收取血液透析和血液滤过；同时点收取血液灌流（311000010）和血液透析。
1.比对人员(患者)信息
• 提取被检地区所有办理过血液透析门慢特病手续的人员名单，与相关病人就诊记录、血液净化记录相核对。
• 通过查看医院相应信息系统，重点核查患者档案信息是否与实际信息一致、是否符合当地医保报销条件。条件成熟的情况下，可与政府大数据比对，核实有无治疗期间内数据异常、疑似假病人的人员(如在接受治疗期间内有外出记录等)。
• 核查患者死亡后(可查验参保终止时间)仍存在血液净化结算记录，疑似虚假收费的。
• 将每月血液净化大于15次和小于10次的病人排序，作为重点检查人员。
• 通过开展在院病人询问、出院病人回访，了解患者入院途径，重点核查医院是否存在通过车接车送、减免医疗费用、赠送礼品礼金、发放补贴补助、开展义诊体检等方式招揽患者治疗。
• 比对患者家庭住址、工作单位、入出院时间等信息，核查是否存在患者集中治疗情形，包括地址相对集中、单位相互关联、时间相对接近等。
2.是否具备血透开展资质和条件
• 通过查询医师电子注册信息、相关执业注册证书、培训上岗证书等，重点核查相关医务人员资质是否符合开展血透治疗条件、人员数量是否满足透析室（中心）建设要求。
• 通过现场检查血液透析机、集中供液系统等设备的数量、说明书、合格证、年检单以及其他资料，重点核查数量是否满足透析室（中心）建设要求、功能是否满足血液透析条件、产品是否生产效验合格。
3.盘点机构固定资产
• 根据固定资产表盘点定点医疗机构的透析机、集中供液系统等设备的型号、规格、数量、说明书、合格证、年检单等资料和使用记录，判定定点医疗机构能够开展的血液净化治 疗类型、能够提供的最大服务量。现场检查检验设备的使用说明书、使用记录、使用日期和维护记录，核对试剂的使用说明书，判定收费项目与实际检验方法是否一致。
• 血透机日均使用时间>12小时为可疑数据(具体根据该医疗机构营业、排班时间确定)
4.核查进销存数据
• 根据检查的时间段，盘点透析器、透析管路等耗材，透析液、置换液、肝素等常用药品(物品)，血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白等检验试剂的进销存及使用情况。耗材数据必须 按明细规格提取，不能仅提取总数。特别是透析管路、透析液与治疗是配套的，应作为重点数据提取。盘点包括财务台账记录和实物库存，实物一般存放在医院库房、血液净化治疗室或护士站等处。考虑到一些合理损耗、登记失误等情况，可根据医院的结算量设定一定的合理偏差值。
5.是否符合诊疗规范
• 通过审核患者病历资料，结合《血液净化标准操作规程》相关内容，重点核查医生是否存在过度检查、过度诊疗、超限超量开药等行为，是否存在无指征或无适应症开展血液透析治疗。
• 重点核查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等阳性患者是否单独设置治疗区，相关检查报告是否支持阳性结果，核查患者治疗登记是否准确、完整，治疗持续时间是否符合相关规定，现场抽查治疗项目是否与患者诊疗方案、医嘱、记费一致。
6.检查财务报表和凭证
•检查财务收入和支出，检查耗材、药品加成情况，特别注意“其他支出”“营业外支出” 科目，可以发现向参保人员返还费用的线索；注意“现金收入”科目，可以发现免除参保人员自付或自费费用的情况。
7.审核病历资料
• 结合上述调查、比对发现的疑点问题，抽取一定比例的病历及费用清单进行核查，进一步核实涉嫌存在的违法违规问题。
8.核查问询医务人员
•检查医务人员在岗情况、比对排班值班表，重点核查医嘱清单、检查(验)报告、执行记 录等病历资料是否存在冒名签字、虚假签字、无资质人员签字等情况。询问医务人员日常排班治疗情况，并结合上述各项检查发现的疑点问题，对有关医务人员进行问询。
相关资料：
1.血液透析各种情况应急预案及流程：https://kms.qipuai.com/doc/3361.html
2.血液透析标准感控：https://kms.qipuai.com/doc/2571.html
3.血液抗凝剂的特点及应用：https://kms.qipuai.com/doc/2463.html