超说明书用药医保可以报销吗？

用户4356 2024-12-11 10:29 分类：医务管理浏览量：5

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用户180 2024-12-11 10:37

来自奇璞智的热心网友

答：自2020年9月1日起施行的国家医疗保障局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》第四章第二十三条规定，参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

这五点必须完全满足，才能依法进行医保支付。
其中第三点提及的“药品法定适应症”等同于目前获批的“药品说明书适应证”，因为药品说明书中列出的就是国家药品监督管理局经法定程序批准的适应症。
也就是说，虽然医保限制已经先行放开了，但如果说明书上没有这个适应证，则依法还是无法报销。

图源：国家卫健委官网
在去年两会上，全国政协委员张喆人提出超说明书用药管理亟待建章立制提案，该提案建议国家医保局对循证证据充分，临床普遍使用的超药品说明书适应症品种，组织相关学会、协会开展论证，对论证通过的品种超药品说明书适应症研究纳入医保支付范围，减轻患者经济负担。
在国家卫健委对提案的答复函中提出：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”按现行医保政策，超说明书使用时医保基金不予支付。
2024版医保目录已经发布，超说明书用药在一定程度上打破了不少药品的临床使用局限性，但报销依然需在药品支付限制范围内进行。

相关资料：
1.医疗机构药事管理与药品质量控制：https://kms.qipuai.com/doc/6173.html
2.抗结核药品管理手册.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/5411.html
3.建立我院高警示药品安全管理体系：https://kms.qipuai.com/doc/4848.html

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