导致DIP医保亏损的有哪些原因

用户4356 2024-06-27 14:11 分类：DRG/DIP 浏览量：6

我要回答收藏

1个回答

用户180 2024-06-27 14:13

来自奇璞智的热心网友

DIP付费是基于区域次均医疗费用标化成分值，医保部门按照区域住院医保预算金额测算预结算点值，年终确定清算点值对医院清算。
各家医院DIP医保清算金额=各家医院DIP总分值×（清算点值-预结算点值）×医保考核得分率
各家医院DIP医保亏损=各家医院医保记账金额＞各家医院DIP医保实际结算金额
或=各家医院DIP实际医疗费用＞（DIP医保实际结算金额+DIP患者自付）
从公式可以看出，只要医保DIP结算金额（包括患者自负部分），小于DIP实际花费的医疗费用，就会发生“医保亏损”，分析DIP付费下医院医保亏损，总结归纳“八大原因”。
第一大原因，不清楚。DIP付费了，医生不清楚付费机理，不知道DIP如何分组，如何给医院结算，惯性思维按照项目付费下的医疗服务行为，按照科室成本核算，不能开展病种成本核算，导致医保亏损。
第二大原因，绩效悖。与项目后付制相适应的医院绩效核算方法，按照项目点值（RBRVS)或收支结余提成，激励导向是多做项目多收入，不做或少做项目医保不支付。DIP采取预付制，给每个病组设置的收入”天花板“，现行绩效方案与DIP付费相悖，激励多做项目超过DIP收入封顶线，就会导致医保亏损。
第三大原因，大处方。合理用药管理效果不好，基药、集采药品使用占比不高，虚高定价药品和辅助药品使用占比过高，大处方不合理用药导致医保亏损。
第四大原因，高耗材。使用高值耗材使用过多，使用性价比合理的耗材占比较少，导致耗材费用过高，导致医保亏损。
第五大原因，多检查。为了防范医疗纠纷、防御药占比和耗材比过高、防止收入下降等，多做检查在按照项目付费制下是收入，DIP付费下超过平均水平，多做的检查就成为成本，导致DIP医保亏损。
第六大原因，住院长。由于一些医院考核病床使用率，科室通过延长住院日可以增加收入，感染及合并症等再增加住院日，传统按照项目付费之下都是收入，还可以提高病床使用率，DIP预付制下就变成成本，导致DIP医保亏损。
第七大原因，病情重。一些重症患者病情重，需要入住重症病房，ICU住院患者需要按照出院科室诊断按照DIP付费规则结算，不再支付ICU费用，原来ICU发生的费用是收入，现在对出院科室来说成为成本，ICU住院时间长，就有可能导致医保亏损。
第八大原因，高倍率。DIP付费按照倍率有不同的结算方式，比如低于0.5倍的按照实际发生费用结算，0.5-2倍之间的按照正常结算，2-3倍的按照高倍率重新计算分值，超过3倍的称为极高倍率，允许3%-5%的比例单议。从理论上讲，DIP费用只有大于0.5小于1之间的才会有医保结余，小于0.5或单一按照项目付费的持平，大于1-3之间的都会导致医保亏损。

相关资料：
1.一家县人民医院玩转DIP数据分析.pptx：https://kms.qipuai.com/doc/3203.html
2.基于大数据的病种分组付费(DIP)-分组分析.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/3098.html
3.DIP分值付费技术规范解读.pdf：https://kms.qipuai.com/doc/3092.html

查看更多

赞(0) 回复

首页上页 1 下页尾页

提问题写回答签到

热门问答

热门标签

# DIP支付 # 奇璞智 # 成本核算 # 会计医生 # 医生培训 # 医生学会计、医生会计 # 主要诊断 # 多发伤 # 省标 # GPT # 医药机构 # 综合病种 # 病种分值目录 # 病案首页 # 绩效考核 # 临床专科 # 手术分级 # 医院盈亏 # 医疗生产力 # 新质生产力