fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华烧伤与创面修复杂志 2024 年2 月第 40 卷第 2 期 Chin J Burns Wounds, February 2024, Vol. 40, No. 2 本文亮点： (1) 是国内外首部针对Ⅱ度烧伤创面治疗的临床专家共识，涵盖烧伤创面院前急救处理、非手术治 疗、手术治疗及感染防治 4个方面，旨在形成规范化的Ⅱ度烧伤治疗方案。 (2) 对Ⅱ度烧伤创面的相关术语进行了明确和规范，包括首次将深Ⅱ度烧伤创面进一步分为偏浅深 Ⅱ度和偏深深Ⅱ度烧伤创面等，为规范Ⅱ度烧伤创面的相关诊断、分类和治疗提供了决策基础。 (3) 以循证医学证据为基础，综合考虑临床实践操作的可行性及不同地域的经济水平和文化，形成了 一套可操作性较强的Ⅱ度烧伤临床实践指南。 Highlights: (1) This was the first clinical expert consensus for the treatment of second-degree burn wounds at home and abroad, covering the following four aspects: pre-hospital first aid treatment, non-surgical treatment, surgical treatment, and infection prevention and control of burn wounds. It aimed to form a standardized treatment plan for second-degree burns. (2) This consensus clarified and standardized the terminology related to second-
1 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医 院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共 和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关 规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗 废物管理等工作程序。 3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记 报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护 室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒 供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、 制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床 用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为 及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物 的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意 外事故的应急方案。 7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进 行预防医院感染的宣传教育与培训。
医院感染管理奖惩制度 为了进一步加强医院感染管理，增强医护人员对医院感染的防范意识和 责任感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因感 染造成的医疗事故和纠纷，对医院感染管理工作作如下奖惩规定： 一、科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度，每月医院感染管 理综合质量考核得分达到97分以上（含97分），给予科室奖20元。 1、每月院感综合质量考核得分达不到97分的，每降低1分，扣除科室 奖金20元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 2、在诊断或治疗过程中，违反无菌操作规则，每发现一次，扣除科室 奖金20元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 3、使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室奖金20 元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 4、对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，弄虚作假，每发现一次， 扣除科室奖金20元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 5、每月对各科环境卫生学进行监测，空气、物表、手卫生一项不合格 扣除科室奖金20元（其中科室负责人10元，责任人10元）。 6、科室每漏报一例院感病例，扣除科室主管医生奖金20元。 7、对使用抗生素的病人，中途更换抗生素，病历无记录，每发现一次， 扣除科室医生奖金20元。 8、对发生医院感染隐瞒不报的，每发现一例，扣除科室医生20元。 二、全年无上述情况的科室给予年终奖300元。因消毒隔离不严，情节 严重的，造成医院感染暴发流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室奖 金300元。
2026年医疗机构产房医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构内镜室医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构发热门诊医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构口腔科门诊医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构导管室医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构急诊科医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构感染性疾病科医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构手术部（室）医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构新生儿病区医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构检验科微生物医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构消毒供应中心医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构病房医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构肠道门诊医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构血液透析中心医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构重点科室医院感染管理评价标准.zip 2026年医疗机构重症医学科医院感染管理评价标准.pdf 2026年医疗机构门诊医技科室医院感染管理评价标准.pdf
医院感染管理工作总结与计划 院感科主任编制｜依据国家相关规范文件制定 2025 年工作总结与 2026 年工作计划 编制日期：2025 年 12 月 前言 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量和医院 的可持续发展。随着医疗技术的不断进步和疾病谱的变化，医院感染管理工作面临着新的挑 战和机遇。本报告依据国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理办法》《医疗机构门急诊 医院感染管理规范》《医院感染预防与控制评价规范》《医院感染管理信息系统基本功能规 范》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》《医院感染管理专业人员培训指南》及《医 院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）》等一系列法规和标准，结合我院实际情况， 全面、系统地总结 2025 年医院感染管理工作，深入分析存在的问题与不足，并在此基础上 制定 2026 年详细工作计划。 编制依据： 《医院感染管理办法》（卫生部令第 48 号） 《医疗机构门急诊医院感染管理规范》（WS/T 591-2018） 《医院感染预防与控制评价规范》（WS/T 592-2018） 《医院感染管理信息系统基本功能规范》（WS/T 547-2017） 《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（WS/T 509-2016） 《医院感染管理专业人员培训指南》（WS/T 525-2016）
1 XXX 市人民医院 2025 年医院感染管理委员会年度工作总结报告 医院感染管理委员会 一、年度工作概述 2025 年是我院感染管理工作承前启后的关键一年，也是全面落实国家卫生 健康委员会《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）的通知》精神的 收官之年。在这一年里，我院感染管理工作紧紧围绕“以患者为中心，以质量 为核心”的服务理念，严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与 控制基本制度》（国卫办医函〔2025〕186 号）等法律法规要求，全面推进医院 感染管理体系建设。 本年度，我院感染管理委员会严格履行法定职责，全年召开专题会议 12 次， 研究解决感染管理工作中的重大问题，制定并落实各项防控措施。委员会成员 单位包括医务部、护理部、药学部、设备部、后勤保障部等 12个职能部门和 28 个临床科室，形成了多部门协作、齐抓共管的良好工作格局。通过全院上下的 共同努力，医院感染率控制在 1.20%，较 2024 年的 1.45%下降 17.2%；Ⅰ类切口 手术部位感染率 0.4%，较 2024 年的 0.8%下降 50%；手卫生依从性 94.7%，较 2024年的 85.3%提升 9.4个百分点。各项监测指标均达到国家要求，未发生重大 医院感染暴发事件，为患者提供了安全、优质的医疗服务环境。 在工作推进过程中，我们深刻认识到，医院感染管理工作是医疗质量与安 全的重要保障，是医院管理水平的重要体现。面对日益复杂的感染防控形势和 不断提高的质量要求，我们坚持问题导向，注重精准施策，通过强化组织领导、 完善制度体系、加强监测预警、提升人员能力等措施，不断提升感染管理工作 水平。同时，我们也清醒地认识到，感染管理工作永远在路上，需要持续改进、
5 医院感染监测方案 医院感染管理科遵照《医院感染管理办法》、《医院感染监 测标准》（WS/T312-2023）、《医疗机构感染预防与控制基本制 度（试行）》、医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版）等 规章制度及文件，按照国家和省卫健委的要求，结合本院实际开 展医院感染监测工作，具体监测方案如下。 一、医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监 测和目标性监测。 （一）全院综合性监测 具体监测方法按照附件 1 进行。 （二 ）目标性监测 结合我院风险评估结果，确定目标性监 测项目，如下所示。 1.手术部位感染监测，具体监测方法按照附件 2 进行。 2.成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测 方法按照附件 3进行。 3.新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附件 4进行。 4.多重耐药菌感染监测，具体监测方法按照附件 5 进行。 5.抗菌药物使用监测，具体监测方法按照附件 6 进行。 6.血液透析感染事件监测，具体监测方法按照附件 7 进行。 7.血液透析患者血源性病原体监测，具体监测方法按照附件 8 进行。
1 2025 年 XX 医院门诊医技科室医院感染管理检查标准 项目 内容与要求 检查方法 分值 扣分 扣分原因 1、建立医院感染管理小组，小组由负责人担任组长，人员包括医师、护士或技术员， 小组成员相对固定，职责明确，落实质量持续改进各项措施。 5 2、建立并完善“一科一策”的医院感染相关规章制度和标准操作流程（SOP），并落 实于诊疗活动中。 4 3、应至少每季度对科室医院感染防控措施落实情况进行自查，对自查结果及时总结、 分析与反馈，持续质量改进。 2.5 4、应建立科级医院感染培训计划；内容至少包括标准预防、手卫生、消毒灭菌、隔 离、医疗废物管理、职业暴露处置流程等；至少每季度开展 1 次培训，培训后有考 核或考查。 2.5 一、组织管理 5、应通过宣传资料、视频等方式对患者及家属开展健康知识的宣传教育。 1 1、应遵循 WS/T 312 和 WS/591 的要求开展门急诊医院感染病例监测，对短时间内出 现 3 例以上的症候群相似的医院感染病例应及时报告院感科，并开展流行病学调查， 采取针对性的控制措施。 2.5 2、开展消毒灭菌效果监测。 2.5 二、院感监测 3、应按照 GB 15982、WS/T 367、WS/T 368 和 WS/T 512 等开展环境卫生学监测。 查看资料 5 1、普通门诊宜分科候诊，流程清楚，路径便捷。 1 2、儿科门诊应相对独立成区，出入方便；并设预检分诊台、隔离观察室等。 1.5 3、急诊应设单独出入口，流程清晰，路径便捷；并设预检分诊、普通诊室和适于隔 离的诊室。 1.5 4、感染疾病门诊、发热门诊符合相关规范。 2.5 5、门诊换药宜分别设立清洁伤口与污染伤口换药室。 1 6、门诊手术室，宜参照医院手术部（室）感染控制相关规范要求进行设置。急诊 ICU 建筑布局宜参照 WS/T 509 的要求。 1 三、环境布局 7、急诊留观病
Table of Contents 第一章 《外阴道假丝酵母菌病诊治规范修订稿》解读·病案分析 引 言 解读细则 评价与展望 病案分析 附录一 外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范修订稿 第二章 《细菌性阴道病诊治指南（草案）》解读·病案分析 引 言 解读细则 评价与展望 病案分析 附录二 细菌性阴道病诊治指南（草案） 第三章 《滴虫阴道炎诊治指南（草案）》解读·病案分析 引 言 解读细则 评价与展望 病案分析 附录三 滴虫阴道炎诊治指南（草案） 第四章 《黏液脓性宫颈炎的诊断和治疗》解读·病案分析 引 言 解读细则 评价与展望 病案分析 附录四 黏液脓性宫颈炎的诊断和治疗 第五章 《盆腔炎症性疾病诊治规范（草案）》解读·病案分析 引 言 解读细则 评价与展望 病案分析 附录五 盆腔炎症性疾病诊治规范（草案）
医疗质量安全专项整治行动自查表 （七、医院感染管理不到位问题） 第一部分：院感管理制度体系建设与落实 (对应问题十九) 序号 检查项目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 组织与制 度 是否成立医院感染 管理委员会，并有 成文的院感管理制 度、流程、预案？ 查阅委员会成立 文件、会议记录 及院感管理文件 汇编。 组织架构清晰， 制度齐全，覆盖 重点部门、重点 环节、重点人群 。 1.2 专职人员 配备 是否配备足够数量 的专职院感人员， 并具备相应资质和 能力？ 查阅人事档案、 资质证书，访谈 专职人员。 人员数量符合《 医院感染管理办 法》要求，业务 熟练。 1.3 培训与考 核 是否对全院医务人 员、工勤人员、新 职工进行分层分类 的院感知识培训与 考核？ 查阅年度培训计 划、培训记录、 签到表、考核试 卷。 培训有计划、有 记录、有考核， 覆盖率≥95%，合 格率100%。 1.4 监测与数 据利用 是否开展全面的医 院感染病例监测、 消毒灭菌效果监测 、环境卫生学监测 ？监测数据是否用 于管理决策和持续 改进？ 查阅各项监测方 案、原始数据、 分析报告及整改 记录。 监测项目齐全， 方法正确，数据 真实，定期分析 反馈，驱动感控 措施改进。 1.5 重点部门 管理 ICU、手术室、产 房、内镜室、血液 透析室等重点部门 是否有额外的、更 严格的院感管理细 则并落实？ 抽查1-2个重点 部门，对照其管 理细则逐一检查 。 布局流程合理， 分区明确，管理 细则得到严格执 行。 第二部分：无菌操作与隔离技术规范执行 (对应问题二十) 序号 检查项目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明具体地点/ 人员） 2.1 手卫生 ：手卫生设施（洗 手池、速干手消毒 剂、干手设施）是 否齐全、有效、便 捷？医务人员“两 前三后”手卫生依 从性和正确率如何
血液透析室医院感染管理质量检查表 科室 检查者 得分 年 月 日 检查内容 分侑 存在问题 1•环境整洁，安静，按实际需要布局合理。严格区分清洁区、污染区。分别设置普通 病人与隔离病人血液 透析室。 2•严格执行无菌技术操作规程，无菌操作时洗手、戴口罩、帽子。在对不同病人进行 有创性诊断和治疗性 操作时，必须更换手套。 3•透析治疗间、治疗室及各室桌面、地面清洁.无垃圾、污迹、蜘蛛网。水池清洁、 肥皂干燥保存，抹布清 洗后晾干保存。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾 干于规定地方。 4•从事血液透析人员必须经过专门培训，定期体检，做好个人防护。 5•传染病人血液透析固定床位，专机透析。每次病人透析结束，对使用后物品进行清 洁消毒。 6•各种灭菌包指示胶带及日期齐全，按灭菌日期排列，无过期，潮湿。银子筒更换时 间符合规定八 7.抽出的药液、静脉输液开启不超过 2 小时。无菌储槽及棉球包打开后使用不超过 24 小时。
