目 录 第一章 医院感染组织管理 第一节 医院感染管理组织及职责 建立医院感染管理组织的依据是什么？医院感染管理体系由哪三部分组成？怎样发挥其作用？ 医院感染管理科（部门）应该是业务科室还是职能科室？医院感染管理人员的专业背景是什么？ 医院感染管理委员会由哪些人员组成？职责是什么？会议制度包括哪些内容？ 临床科室医院感染管理小组由哪些人员组成？职责是什么？会议制度包括哪些内容？ 临床科室医院感染管理兼职护士、医院感染管理兼职医生及全体人员在医院感染预防与控制中的职责是什么？ 可证明科室医院感染管理工作开展的依据是什么？包括哪些内容？ 第二节 医院感染管理制度及应急预案 医院感染管理制度主要包括哪些？科室层面的制度应由哪个部门起草和审核？ 医院感染管理制度与标准操作规程有什么区别？ 如何理解评审要求“针对所有医疗活动和工作流程而制定医院感染管理制度或流程”？修改周期为多长？ 消毒与隔离制度是分别拟定还是合并拟定？ 什么是应急预案？医院感染管理常用的应急预案有哪些？编制医院感染管理应急预案时应考虑的构成要素有哪些？ 第三节 医院感染管理督查与考核 如何针对科室医院感染管理中的组织管理工作进行督查与考核？ 如何进行医院感染管理质量考核？ 怎样将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标？ 第四节 医院感染管理的多部门协作 如何建立并实施医院感染管理有效的多部门协作机制？ 医院感染管理涉及多部门管理，包括哪些部门？各自职责是什么？ 怎样激励科室主动开展医院感染预防与控制？ 《三级综合医院评审标准》中有多少条款、条目涉及医院感染管理与持续改进？ 第二章 医院感染知识培训 第一节 培训计划及要求 各级各类人员医院感染管理的基本培训内容？重点培训内容？如何制订医院感染管理培训计划？ 医务人员传染性疾病知识的培训内容有哪些？ 多重耐药菌预防与控制知识的培训内容有哪些？ 《三级综合
血液透析室 医院感染管理应急预案 血液透析室医院感染应急预案的制定，是为了有效控制血 液透析室医院感染突发事件的暴发和流行，快速切断传播途径， 保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延。 以下是一个详细的应急预案框架： 一、组织结构与职责 1.应急领导小组： •组长：负责全面指挥和协调应急工作。 •副组长：协助组长进行应急工作的组织和协调。 •成员：包括血液透析室主任、护士长、感控科负责人、医务 科负责人等，负责具体执行应急措施。 2.应急专家组： •负责对医院感染突发事件级别确定以及采取的防控措施提出 建议。 •对医院感染突发事件处理进行技术指导。 •对感染病人及高危病人医疗救治工作进行指导。 3.后勤保障组： •提供医院感染突发事件所需应急物资，包括药品、器械、消 毒药械、个人防护物品等。
ICS 11.020 C 05 WS 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS/T 591—2018 医疗机构门急诊医院感染管理规范 Regulation for prevention and control of healthcare associated infection in outpatient department and emergency department in healthcare facilities 2018 - 05 - 10发布 2018 - 11 - 01实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会 发 布
1、呼吸机消毒标准操作规程 持有部门∶ 文件编号： 制订者∶ 审核者∶ 版次： 制订日期∶ 审核日期∶ 执行日期： 定义∶ 卫生手消毒是指医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 部 位 关键控制点 外壳及 面板 1.每日清洁消毒 1～2 次;若有明显污染，及时清洁消毒;撤机后，进行终末 消毒。 2.选择的消毒剂应与材质相兼容。通常可选择 75%乙醇或季铵盐类消毒剂 消毒面板，如被血液、体液污染，应根据病原体类别选择适宜消毒剂。 3.清洁时应注意勿使液体进人呼吸机内部。 4.外壳包括按键、支臂架、电源线、高压气源管路等。 外置管 路及附 件 1.可复用管路及附件一人一用一消毒或灭菌;遇污染时及时更换并清洁消 毒。 2.一次性管路及附件使用后按照感染性医疗废物处置。 3.不推荐定期更换螺纹管。 4.可重复使用管路 。
《病区医院感染管理规范》试题及答案 一、单选题： 1、以下哪类人员负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训？（） A 医疗组长 B 护士长 C 科主任 D 院感小组成员 2、新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（） A 1.2m B 0.6m C 0.8m D 1m 3、新建、改建病房（室）宜病室床位数单排不应超过（） A 3床 B 5床 C 6床 D 4床 4、新建、改建病房（室）宜病室床位数双排不应超过（） A 8床 B 6床 C 10床 D 4床 5、怀疑医院感染暴发时，应及时报告（），并配合调查，认真落实感染控制措施。 A 医院感染管理部门 B 医务处 C 护理部 D 医院办公室 6、使用中的 30W 紫外线灯在电压为 220V、环境相对湿度为 60%、温度为 20℃时，辐射 的 253.7nm 强度不得低于多少？（） A 90μ/cm 2 B 80μW/cm2 C 70μW/cm2D 60μW/cm 7、测定普通直管紫外线灯的强度时，在灯管下垂直距离为多少？（） A 2m B 1m C 1.5m D 2.5m 8、采用室内悬吊式紫外线消毒时，照射时间不少于多少？（） A 30min B 60min C 90min D 20min 9、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴（） A 医用防护口罩 B 外科口罩 C 纱布口罩 D 普通医用口罩 10、进行胸穿、腰穿操作时应戴（） A 清洁手套 B 乳胶手套 C 无菌手套 D 检查手套 11、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴（） A 可以不戴手套 B 无菌手套 C 一次性 PE 手套 D 清洁的橡胶手套 12、接触经接触传播的感染性疾病患者（如多重耐药菌感染患者）时应穿（） A 隔离衣 B 防护服 C 清洁的衣服 D 医生服或护士服 13
1 医院感染管理检查表 总分：100 分+50 分（每项扣分不倒扣） 检查内容 得 分 检查方式 得分方法 扣分及原 因 1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立 的医院感染管理科（100 张床以上），职责明确，配备的人员满 足开展工作的需要（按照实际开放床位，至少每 250 张床位配 备 1 个专职人员），兼职主任应考核其在医院感染管理中工作情 况 5 现场查看 与资料相 结合 无独立医院感染 管理科扣 5 分， 人员每少 1 人扣 2 分，兼职主任 考核不合格扣 2 分。 2、每季度召开医院感染管理委员会的会议，有医院感染管理年 度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能 体现持续质量改进 1 0 查看资料 无记录扣 10 分， 记录不全扣5分， 未体现质量持续 改进扣 5 分 3、应制定和开展全院医务人员医院感染防控知识教育计划与培 训，进行全院全员医院感染知识培训，针对不同科室开展相应的 专项培训，每年培训次数不少于 6 次。 5 查看资料 无计划扣 2 分， 少 1 次扣 1 分， 抽查5人，每人1 分 4、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理， 包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管 所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。对以上感染采 取措施积极预防与控制 2 0 现场查看 与资料相 结合 管理有制度、措 施每个项目4分， 未进行管理扣 4 分，部分进行管 理扣 2 分。 5、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方 法正确；观察 5 例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手 消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗 手液与手消毒剂的领用量。（查看全院 2010 年速干手消毒剂、 洗手液的每床日使用量）快速手消毒剂+洗手液用量：ICU>20ml, 2 0 现场查
