医疗质量与安全管理控制指标 （医务科） 一、评审细则中所涉及指标 1.平均住院日≤10 天。 2.继续医学教育学分完成率＞90%。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（85%、95%）； 急救设备完好率 100%。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 5.术前准备制度落实执行率≥ 95%；手术标记执行率≥95%；手术 核查手术风险评估执行率≥95%。 6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务 人员报告。每百张开放床位年报告≥10 件（15 件、20 件）；医 护人员对不良事件报告制度的知晓率 ≥95%。重大医疗过失行为 和医疗事故报告率 100％。 7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥ 95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容， 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%（85%、95%）。 9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床 科室大于 40%（60%）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于 70%。 12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓 100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓 100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 15.类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由 一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格 率 100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率
关于印发 2025 年 《XX 医院患者安全专项行动方案年》 的通知 各科室： 为深入推进健康中国建设，为人民群众 提供全周 期全方位医疗安全保障，全面提升医院医疗质量安全 水平，根据国家卫生健康委、国家中医药局《全面提 升医疗质量行动计划（2023-2025 年）》、国家卫生 健康委办公厅《关于印发患者安全专项行动方案 （2023-2025 年）的通知》相关要求，结合医院实际， 特制订《 XXX 人民医院患者安全专项行动方案 （2023-2025 年）》，现印发给你们。请认真学习并 遵照落实。 XXX 人民医院 2024年 12月 26日
2025 年 XX 医院 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 一、引言 随着医疗技术的不断进步和患者需求的日益提高， 门诊医疗质量安全管理与持续改进显得尤为重要。本 文将深入探讨门诊医疗质量安全管理的现状，并提出 具体的改正措施，以期为提升门诊医疗服务质量提供 有益参考。 二、门诊医疗质量安全管理现状 目前，门诊医疗质量安全管理在多个方面已取得 显著成效，但仍存在一些问题和挑战。例如，门诊环 境布局和诊疗流程有待优化，分诊、导诊服务需进一 步加强，专业技术人员配置需更加合理，医疗文书书 写规范需严格落实，以及突发事件预警和处理能力需 提升等。 三、具体改正措施 1. 优化门诊环境布局与诊疗流程 • 环境布局：重新规划门诊区域，确保服务设施齐 全方便，符合医院感染预防与控制要求。
第 1 页 共 11 页 2023 年医院医疗质量与安全管理和持续 改进方案 目录 2023 年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案 ................1 一、管理目标 ..............................................................................2 二、指导思想 ..............................................................................2 三、质量管理体系 ......................................................................3 （一）医院质量与安全管理委员会 .................................... 3 （二）医疗质量与安全管理委员会职责 ............................4 （三）科室医疗质量与安全管理小组职责 ........................5 四、医疗质量管理内容 ............................................................. 6 （一）基础医疗质量管理 .................................................... 6 （二）环节医疗质量管理 .................................................... 7 （三）终末医疗质量管理 .................................................. 10 五、医疗质量奖惩措施 ..........................
国家基本医疗保险 、工伤保险和生育保险 药品目录（2024 年） 一、凡 例.......................................1 二、西药部分.......................................8 三、中成药部分....................................82 四、协议期内谈判药品部分（含竞价药品）.............128 五、中药饮片部分.................................189 凡 例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 （简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付 药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购 买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付 药品费用范围参照本目录执行。 凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂 型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分， 其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、 目录构成 （一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内 谈判药品（含竞价药品，下同）部分和中药饮片部分所列药 品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用 的药品。其中西药部分 1398 个，中成药部分 1336 个（含民 族药 95 个），协议期内谈判药品部分 425 个（含西药 367 个、中成药 58 个），共计 3159 个。
2025 年 XX 医院医、护、技、药 DIP 付费改革临床路径管理制度 一、总 则 1、为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好 开展临床路径工作，根据卫健委《临床路径管理指导 原则》等文件要求，特制定本管理制度。 2、各科室临床路径工作依据此制度执行。 二、临床路径的组织管理 1、临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的 副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、 相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。 2、管理委员会履行以下职责: (一)临床路径开发与实施的规划和相关制度; (二)协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题; (三)确定实施临床路径的病种; (四)审核临床路径文本;
附件 9 妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范 （2019 年版） 为规范妇科内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医 疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展 妇科内镜诊疗技术的最低要求。 本规范所称妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和 宫腔镜等技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、 任务和技术能力相适应。 （二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展妇科内 镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展妇科内镜诊疗技术的 门诊检查室、手术室等相关场所和设备。拟开展妇科内镜日 间手术的，还应当具有日间手术室，日间手术室配置同手术 室要求。 1.门诊检查室。 （1）检查室的设置应当满足服务需求，保障诊疗质量 和操作安全。 （2）检查室能够保证内镜操作者及助手有充分的操作 空间。
20XX 年医疗质量管理目标考核标准 （非手术科室 300 分 手术科室 330 分） 项目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质 量 管 理 50 分 5 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质 量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改 进工作 1、缺科室质量管理小 组及制度扣 5 分 2、科室质量存在问题 改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改 进扣 2 分 5 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体 现全面、全过程质量管理，有记录 1、未按规定召开科室 质控管理小组会议每 缺一次扣 2 分 2、缺改进工作措施记 录每缺一次扣 0.5 分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独 立值班、手术、有创操作 1、发现无资格医师独 立值班每发生一次扣 1 分 2、发现无资格医师独 立会诊每发生一次扣 1 分 3、发现无资格医师独 立手术每发生一次扣 2 分 4、发现无资格医师独 立有创操作每发生一 次扣 2 分 5 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规 划，做到知识不断更新 1、缺全员培训计划扣 2 分 2、无主治医师及以上 人员的知识更新培训 内容扣 2 分 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、 记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新 业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新 业务的讨论记 录和操作规程加 5 分
xx医院 2025年度输血管理委员会工作计划 一 加强对临床用血管理、监督和检查。 严格按照国家《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血 技术规范》等要求，督促建立和完善规范的用血制度，认真履行输血管理 委员会的职能，不断提高医院的临床用血管理水平，并做好临床用血的考 核、评价、检查工作。每季度抽 30份输血病历进行评比排名，全院公示， 对前三名进行奖励，对后三名进行处罚。每年至少召开两次输血管理委员 会会议。 二 引进新的输血治疗技术，提高医院的科学合理用血水平。 引进新的输血技术开展新的输血治疗项目，加强对临床医生的临床用 血知识培训教育，通过教育培训，合理掌握临床输血指征，提高科学合理 用血水平，做好血液开源节流工作。全年开展全院输血知识培训至少 1次。 支持临床和血库开展临床用血的科学研究，支持相关的新技术、新设备和 新方法应用于临床。 三 要加强输血科的建设。 加快输血科血液信息管理系统的建设和完善。保证输血科 24小时为临 床提供血液保障的能力。 四 加强血液冷链管理，确保血液安全。 加强血液冷链管理，确保血液和血浆储存和运输的系统，以安全的方 法维持血液及成份制品的各项水平。培训领取血液的护士、医生、驾驶员， 保证血液安全。在工作中推广血液冷链设备的使用。 五 严格落实血库工作人员备案制度。 建立健全血库工作人员持证上岗制度，尤其是对新参加工作的同志要
· 4621 ·中华现代护理杂志 2021 年 12 月 6 日第 27 卷第 34 期 Chin J Mod Nurs，December 6，2021，Vol.27，No.34 重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究 机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并应 用血液净化技术治疗重症的科学［1］。重症血液净化 治疗所涉及的环节较多，护理过程相对复杂，做好 并不容易。传统的血液透析共识或指南并不能很好 地适用于重症血液净化。目前，重症血液净化的护 理在全国尚缺乏统一的培训教材、共识或指南，各 地区的重症血液净化护理存在一定差异性。为进一 步提高重症血液净化护理的规范化、标准化和同质 化，有必要制订中国重症血液净化护理共识。 一、共识形成 2019 年 6 月中国重症血液净化协作组委派其护 理学组组织国内重症血液净化相关专家撰写本共 识。共识内容以临床实践经验为基础，检索和查阅 了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通确定共 识内容。文献检索数据库包括 PubMed、大医医学搜 索、CNKI、万方数据库，以近5年国内外的系统综述、 Meta 分析、RCT、指南、专业书籍等为主。由 10 名重 症护理专家组成工作组，每 2 名专家组成专题组，负 责其中 1 个专题，完成相关文献的查找、阅读、专家 意见的收集和共识条目初稿的书写。之后工作组召 开内部讨论会，针对每一条目逐一讨论和修改。 通过“问卷星”的形式将共识基本条目发送给 中国重症血液净化协作组专家，为每项共识意见的 ·专家共识· 中国重症血液净化护理专家共识（2021 年） 中国重症血液净化协作组 中国重症血液净化协作组护理学组 通信作者：赵琳，Email：zhaolin58160@sina.com；李尊柱，Email：lizunzhu2003@sohu.com 【摘要】 目的 形成重症患者血液净化护理实践中国专家共识，
申报专业与评审标准对应表 申报专业 组 序号 申报专业 执业类别 医师类别 评审专业 1.内科组 1 心血管内科 临床 介入医师 1 心血管内科 非介入医生 2 呼吸内科 临床 普通医师 2 呼吸内科内镜医师 肺功能医师 3 消化内科 临床 内镜医师 3 消化内科 非内镜医师 4 普通内科 临床 普通内科 5 职业病 临床 职业病并入内科 6 肾内科 临床 有门诊或住院病人医师 4 肾内科 血液净化医师 7 神经内科 临床 5 神经内科8 脑电图（神经电生理） 临床 9 脑电图技术 技术 10 内分泌 临床 6 内分泌 11 血液病 临床 7 血液病 12 传染病 临床 8 传染病 13 结核病 参照传染病学工作量 14 风湿与临床免疫 临床 9 风湿与临床免疫 15 风湿病 16 老年医学 临床 10 老年医学 17 急诊医学（内） 临床 11 急诊医学 18 院前急救 临床 急诊医学（院前急救） 急诊医学（院前急救） 19 全科医学 临床 22A 全科医学 20 重症医学（内科方向） 临床 30 重症医学 21 精神病 临床 28 精神病 22 肿瘤内科 临床 29 肿瘤内科 2.儿科 23 儿科 临床 24 儿科 24 小儿内科 临床 24 25 小儿外科 临床 17 小儿外科 26 儿童保健 临床 儿童保健 3.外科 27 普通外科 临床 12 普通外科 28 骨外科 临床 13 骨外科 29 胸外科医师 临床 14 胸心外科 30 心血管外科医师 31 神经外科 临床 非介入医生 15 神经外科 介入医生 32 泌尿外科 临床 16 泌尿外科 33 烧伤外科 临床 18 烧伤外科 34 整形外科 临床 19 整形外科 35 运动医学 临床 21 运动医学 36 急诊医学（外） 临床 急诊医学 122 疼痛学 临床 31 疼痛学 123 麻醉学 临床 20 麻醉
xx医院 《2024年医疗质量与安全管理方案》的通知 院属各科室： 医疗质量和医疗安全直接关系到人民群众的健康和对医疗 服务的切身感受。为深入推进健康中国，进一步深化医药卫生 体制改革，以患者为中心，加强医疗质量安全管理，全面提升 医疗质量安全水平， 特制定全程医疗质量管理方案，以求正 确有效地实施标准化、科学化、精细化医疗质量管理。结合我 院实际，特制定《2024年医疗质量与安全管理方案》。 现予下发，请遵照执行。 2024年 12月 28日
2025 年三基培训实施方案 院属各科室： 为不断提高我院医务人员业务技术水平，提升基础医 疗质量，规范医疗操作 流程，建设一支高素质、高效率、高水平 的职工队伍，实现“三基三严”培训工 作的规范化、制度化、科学化，结合医院 “ 两会”精神，制定本实施方案，请遵 照执行。 附件：2024 年“ 三基三严”培训实施方案 2024 年 12 月 22 日
“三基”“三严”培训 202X年“三基”“三严”培训计划/总结/培训内容/签到单/考题汇总 科 室： XX 医院门诊部 年 度： 202X 年
无痛学编码 病案编码精选练习百题 病案编码练习题（一） 一、填空题 1、疾病分类是根据 、 、 和 等 特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序 的组合。 病因 部位 临床表现 病理 2、形态学编码是说明肿瘤的 和 的编 码，用 M 加 位数字表示。 组织来源 动态 五 3、栗粒性结核的分类轴心是 。临床诊断为 栗粒性肺结核要按 和 进行分类编码。 急性和慢性（亚急性） 急性 慢性 4、细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染 性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于 ， 非传染性病因的腹泻和胃肠炎分类于 ，新 生儿腹泻编码分类于 。 A00-A08 K52.9 P78.3 5、骨源性和齿源性的肿瘤编码在 和 范
