1 XXX 医院行政查房工作方案 （2025 年） 行政查房是医院强化管理、优化医疗服务、推动各项政策落地，实现高质量 发展的关键举措。为全面适应等级医院评审要求、扎实落实大型医院巡查反馈、 切实提升公立医院绩效考核成绩、深入契合 DIP医保支付方式改革，特制定本行 政查房工作方案。 一、制定目的 1.以等级医院评审标准为指引，全方位检查科室在医疗质量、学科建设、人 才培养、医院感染防控、后勤保障等各维度达标情况，及时发现差距，加速整改 提升，助力医院等级晋升与持续巩固。 2.依据大型医院巡查重点内容，聚焦党风廉政建设、医疗行业作风、运行管 理机制等关键领域，深入排查问题，强化内部监管，确保医院稳健合规运营。 3.紧扣公立医院绩效考核指标体系，精准剖析科室在医疗质量、运营效率、 持续发展、满意度评价等方面表现，有的放矢地改进，全面提高医院综合绩效水 平。 4.围绕 DIP 医保支付方式改革，调研科室在病种成本控制、诊疗规范执行、 编码准确性等方面工作，引导合理诊疗，降低医保拒付风险，保障医院医保基金 合理使用与平稳运行。 二、行政查房领导小组成员及工作职责 （一）领导小组及成员
2025 年 xx 医院 四级手术术前多学科讨论制度 为进一步加强我院手术质量与安全管理工作，降低 四级手术的手术风险和并发症发生，根据《医疗机构手术 分级管理办法 2022 版本》《医疗质量安全核心制度要点》 《医疗技术临床应用管理办法 2018 版》等文件精神，结 合我院医院实际，特指定本制度。 一、四级手术讨论相关定义： 术前讨论：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在 患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手 术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制 度。 四级手术术前多学科讨论：（简称四级讨论），是由多学 科（三个专业以上）专家以共同讨论的方式，为四级手术 患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期 管理方案的过程。 讨论范围：手术科室负责制定完善科室四级手术目录，并 将目录中全部手术纳入讨论范围，并报医务部备案。科室
中国循证医学杂志 Chinese Journal of Evidence-Based Medicine ISSN 1672-2531,CN 51-1656/R 《中国循证医学杂志》网络首发论文 题目： 综合医院实体化专病中心建设路径专家共识(2025 版） 作者： 收稿日期： 2025-09-16 网络首发日期： 2025-10-28 引用格式： ．综合医院实体化专病中心建设路径专家共识(2025 版）[J/OL]．中国循证医 学杂志. https://link.cnki.net/urlid/51.1656.R.20251027.1538.004 网络首发：在编辑部工作流程中，稿件从录用到出版要经历录用定稿、排版定稿、整期汇编定稿等阶 段。录用定稿指内容已经确定，且通过同行评议、主编终审同意刊用的稿件。排版定稿指录用定稿按照期 刊特定版式（包括网络呈现版式）排版后的稿件，可暂不确定出版年、卷、期和页码。整期汇编定稿指出 版年、卷、期、页码均已确定的印刷或数字出版的整期汇编稿件。录用定稿网络首发稿件内容必须符合《出 版管理条例》和《期刊出版管理规定》的有关规定；学术研究成果具有创新性、科学性和先进性，符合编 辑部对刊文的录用要求，不存在学术不端行为及其他侵权行为；稿件内容应基本符合国家有关书刊编辑、 出版的技术标准，正确使用和统一规范语言文字、符号、数字、外文字母、法定计量单位及地图标注等。 为确保录用定稿网络首发的严肃性，录用定稿一经发布，不得修改论文题目、作者、机构名称和学术内容， 只可基于编辑规范进行少量文字的修改。 出版确认：纸质期刊编辑部通过与《中国学术期刊（光盘版）》电子杂志社有限公司签约，在《中国 学术期刊（网络版）》出版传播平台上创办与纸质期刊内容一致的网络版，以单篇或整期出版形式，在印刷 出版
1 / 14 HUST 医院运营管理中心认证标准 V4.0（试行） 三级指标 评价内容 分值 评价方法 评分标准 1.医院运营管理体系和制度建设，160 分 1.1 医院运营管理委员会建设 80 分 1.1.1 医院运营 管理委员会组 织架构 30 分 1）医院主要负责人担任运营管理委员会主任，全面负责医院运营 管理工作。 5 文件查阅、 记录查看、 人员访谈 （1）有组织架构设置文件，得 3 分； （2）有工作记录，得 1 分； （3）有成效，得 1 分。 2）总会计师协助医院主要负责人做好具体工作。 5 文件查阅、 记录查看、 人员访谈 （1）有组织架构设置文件，得 3 分； （2）有工作记录，得 1 分； （3）有成效，得 1 分。 3）各分管院领导对具体工作分工负责。 5 文件查阅、 记录查看、 人员访谈 （1）有组织架构设置文件，得 3 分； （2）有工作记录，得 1 分； （3）有成效，得 1 分。 4）医院运营管理部兼任委员会秘书处，负责人担任委员会秘书 长，负责运营管理委员会日常工作。 5 文件查阅、 记录查看、 人员访谈 （1）有组织架构设置文件，得 3 分； （2）有工作记录，得 1 分； （3）有成效，得 1 分。 5）医院各个临床、医技、职能、后勤等业务单元负责人代表担任 医院运营管理委员会委员。 10 文件查阅、 记录查看、 人员访谈 （1）有组织架构设置文件，得 3 分； （2）有工作记录，得 1 分； （3）有成效，得 1 分。 1.1.2 医院运营 管理委员会工 1）运营管理委员会职责主要包括：负责建立完善医院运营管理组 织框架体系和各项规章制度，制订医院运营管理年度工作目标、 10 文件查阅、 记录查看、 （1）建立医院运营管理组织框架体系和各项规 章制度，得 1
医院章程 目 录 序 言 ...................................................................... 1 第一章 总 则 ...................................................... 1 第二章 医院外部治理体系 .................................. 2 第一节 举办主体的权利与义务 ....................... 2 第二节 医院的权利与义务 ........................... 3 第三章 医院内部治理体系 .................................. 4 第一节 医院党委、纪委 ............................. 4 第二节 医院领导班子 ............................... 7 第三节 医院内部机构 ............................... 8 第四章 医院员工 .................................................. 9 第五章 运行管理 ................................................ 11 第一节 基本原则 .................................. 11 第二节 决策机制 .................................. 11 第三节 激励机制 .................................. 13 第四节 监督机制 .................................
附件2： 定点医疗机构问题清单（2025年第一批） 序 号 所属 领域 领 域 序 号 问题 有关依据 违规类型 违规参考示例 首次进入问 题清单年份 用途 1 各科室 通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予物质好 处、承诺免费吃喝、承诺免费体检等方 式，拉拢诱导参保人员虚假住院、无指 征住院、低标准住院。 诊疗服务的真 实性。 诱导虚假就医 示例：某医院与附近养老院合作，定期拉拢在养老人到 医院住院，每次住院向老人提供免费吃喝服务，并返还 300元现金，多数住院老人并无急症住院指征，存在诱导 虚假就医的问题。 2025 现场检 查 2 各科室 通用类 2 留存参保人员医保凭证，空刷、套刷医 保基金。 诊疗服务的真 实性。 诱导虚假就医 示例：某医院院长黄某，与中间商贾某某合作，大肆收 集医院附近居民的医保卡，在参保人员未真实就诊的情 况下，空刷医保卡、编造住院资料，存在诱导虚假就医 的问题。 2025 现场检 查 3 各科室 通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚构检查 检验项目、开具虚假处方、虚假开具药 品。 诊疗服务的真 实性。 虚构医药服务 项目 示例：某医院眼科护士，在未对患者提供诊疗服务的情 况下，套用模板下达医嘱，虚构检查检验、诊疗用药等 项目，存在虚构医药服务项目问题。 2025 现场检 查 4 各科室 通用类 4 药品耗材，申请医保支付数量大于实际 采购、使用数量。 诊疗服务的真 实性。 虚构医药服务 项目 示例：某医院2022年-2023年间，申请医保支付香丹注射 液2.9万支，但同期库存量与采购量之和仅1.5万支，不 足部分系虚构医药服务项目。 2025 现场检 查 5 各科室 通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动 。 诊疗服务的合 法性。 伪造变造资料 示例：某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业证书的 人员，伪造其他医师签名出具带诊断的
广西省2025年自查自纠问题清单（2023.1.1~2024.12.31） 序号 所属领 域 领域序 号 问题 有关依据 1 各科室 通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予 物质好处、承诺免费吃喝、承诺 免费体检等方式，拉拢诱导参保 人员虚假住院、无指征住院、低 标准住院。 诊疗服务的真实 性。 2 各科室 通用类 2 留存参保人员医保凭证，空刷、 套刷医保基金。 诊疗服务的真实 性。 3 各科室 通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚 构检查检验项目、开具虚假处方 、虚假开具药品。 诊疗服务的真实 性。 4 各科室 通用类 4 药品耗材，申请医保支付数量大 于实际采购、使用数量。 诊疗服务的真实 性。 5 各科室 通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊 疗活动。 诊疗服务的合法 性。
包含所有卫健的颁布和2023版及所有的，超过1000多个临床路径模板，适用于各类常见及复杂疾病的诊疗过程。还提供了详尽的实施方案、制度建议以及临床路径查询Excel。
XX 中心医院设备科工作制度 一、总则 为加强医院设备科管理，提升工作质量与效率，保障 医院医疗设备的正常运行，依据医院管理标准要求， 结合医院实际情况，特制定本工作制度。 二、规章制度制定 1.制度构成：设备科需制定全面的工作制度，涵盖部 门工作制度、部门内部质量管理制度、等医院要求的 各项制度及规范。 2.制度更新与完善：定期对制度进行审查与更新，确 保制度符合医院发展需求、行业规范以及法律法规要 求。制度更新应经过充分讨论与论证，并及时向科室 成员及相关部门宣贯。 3.制度执行监督：设立制度执行监督岗位，定期检查 制度执行情况，对违反制度的行为及时纠正并按照相 应规定进行处罚。 三、常规工作规范 （一）日常工作管理
DeepSeek医疗领域指令（2025年版） 领域 任务方向 子任务 指令模板（符合STAR法则） 落地难度 科研教学 基础研究 实验设计优化 S: 基于[XX靶点]作用机制研究；T: 设计[三臂随机对照]实验方案；A: 输出 符合[GLP规范]的实验流程；R: 附动物伦 理审查要点清单及生物样本脱敏要求 ★★ 科研教学 临床研究 统计分析 S: 我要进行科研数据分析，附件包含[RCT数 据（n=300）]；T: 进行[协方差]分析；A: 生成[混合效应模 型SAS代码]；R: 需多重检验校正 ★★ 科研教学 教学培训 虚拟病例生成 S: 我要进行[呼吸衰竭]教学,需要生成虚 拟病例；T: 创建[5个CCMTV标准病例]；A: 含[动态病 情演变逻辑树]；R: 注意血气分析数值区 间要真实 ★ 科研教学 教学培训 教案生成 S: 我要为住院医师培训；T: 需要生成[ 糖尿病]培训课件；A: 按[2023年ADA指南]设计内容；R: 标注指 南推荐等级及参考文献 ★ 科研教学 论文写作 文献综述辅助 S: 我正在研究[XX疾病的新型治疗方法] ，需要整理相关文献；T: 搜索[近5年核 心文献的核心要点]；A: 基于我提供的研 究方向和关键词，提取文献中的关键数据 、研究方法和结论；R: 输出一份结构化 综述报告，包含研究趋势、争议点和未来 研究方向 ★★★
BUSINESS TEMPLATE 三明医改深化与高质量发展2025行动指南 ——指导各医院打造中国式现代化医改新范式 主讲时间：2025年
医务科对医、药、技人员业务培训考核方案 一、指导思想： 以保护患者的合法权益为宗旨，以提高医疗服务能力为重点，切实有 效地解决“看病难、看病贵”问题，为保护医务人员和患者的合法权益， 提高医务人员的法律意识和依法执业的行为能力，自觉地遵守国家相关的 医疗管理的法律法规和医院的各项规章制度，构建和谐医患关系。 二、培训对象和内容： （一）对象：全院医药技人员、部分护理人员参加，部分全员参加。 （二）重点内容：医疗卫生法律法规和行为规范。重点为《中华人民 共和国医师法》、《中华人民共和国药品管理法（修订）》、《突发公共卫生事 件应急条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病防治实施办法》、 《艾滋病防治条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《母婴保健法实施办 法》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构管理条例及实施细则》、《血液制品 管理条例》、《医疗事故处理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗 菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《医 院感染管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构临床用血管 理办法》、《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行）》、医疗核心制度以及每年 司法行政部门的重点普法内容及医保的有关政策。 医院将收集相关医疗法律法规并印刷成书发给每个科室一本便于学习。 三、培训目标 通过培训使医务人员能够掌握基本法律知识，树立法治观念，提高法 律意识。着力培养和提高全院医务人员履行岗位职责、依法行医，努力造 就一支能适应新时期医疗服务和医院发展需要的高素质专业化的医疗队伍。 四、培训要求： 医务科每年对相关培训制订计划，有组织地培训。传染病防治法的相 关培训：每年对全院人员和新入职人员进行艾滋病、手足口病、梅毒、禽 流感等病种以及传染病疫情管理报告培训，请本院专家进行知识讲座。每
医院病案首页深度分析简报（2025 版） ——基于 DIP 改革背景下的运营管理优化 编制单位：医务科、质控科、运营管理部 数据周期：2024年 09月-12月
1 XX 省人民医院内部控制规范（修订） 202X 年 XX 月 XX 日 目录 第一章 总则...........................................................................................................................................................................2 第二章 预算控制 ...................................................................................................................................................................2 第三章 收入控制 ...................................................................................................................................................................8 第四章 支出控制 .................................................................................................................................................................11 第五章 政府采购控制..............................
手术质量安全提升行动方案 (2023-2025 年) 为深入推进健康中国建设，进一步提升医疗机构手术管理能力， 保障患者手术质量安全，按照《全面提升医疗质量行动计划(2023- 2025 年)》安排，制定本方案。 一、行动目标 利用 3 年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学 规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到 2025 年末，住院患者 围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一 步下降，非计划重返手术室再手术率不高于 1.8%o,住院患者手术 后获得性指标发生率不高于7.5%。，手术麻醉期间低体温发生率、 I 类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期 手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面 落实。 二、行动范围 全国二级以上医疗机构。 三、行动内容 (一)以科学评估为抓手，加强术前风险管理。 1 .加强手术风险评估。医疗机构按照《医疗机构手术分级管 理办法》对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况,以既往数 据为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根据评估情况制
2025年度 XX医院 ICU质控督导检查表 ICU 医疗组医院感染管理质控检查表（2025 年修订版） 检查项 目 分 值 检查内容 扣分理 由 得 分 组织管 理 10 科室院感质控小组定期活动有记录， 监控医生能按时完成院感科任务。 对主管部门的检查反馈有整改措施及 改进评价，实行闭环管理。 掌握医院感染管理的相关制度和 SOP,并落实到位。 人员管 理 8 1.参加院感科组织的培训与考核，熟 悉院感新动态；科室每两月一次院感 知识学习；新入科人员进行上岗前培 训与考核，并有记录。 2.知晓本科前 5 位病原菌、感染率等 数据。 手卫生 5 1.手卫生依从性≥85%,手卫生正确率 ≥90%;手卫生用品量≥20ml/床日。 职业安 全 10 1.落实标准预防并正确使用防护用 品。
