1 2025年 临床检验室间质量评价计划 National Center for Clinical Laboratories (NCCL) 2025 External Quality Assessment Programs in Laboratory Medicine 国家卫生健康委临床检验中心 （NCCL）
1 第一部分：护理组织管理（40 分） 项目 评价标准 分值 得分 组织 体系 1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职责。（5分） 2.有科室护理管理小组，并履行相关职责、分工明确。（5分） 10 工作 规划 1.护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。（5分） 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。（5分） 10 优质 护理 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分） 2.根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（3分） 3.有持续推进优质护理服务的实施方案和保障措施，覆盖到门（急）诊等非住院部门。（2分） 4.对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院患者提供延续护理服务。（1分） 5. 优质护理服务措施落实到位 ，患者与医护人员满意度持续提高。（1分） 10 规章 制度 建设 1.根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。（2分） 2.有紧急意外情况，如患者突发昏迷、心脏骤停、职业暴露、跌倒等的护理应急预案和处理流程。（2分） 3.相关人员知晓并落实。（2分） 4.护理常规体现专业性和适用性。（1分） 5.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（1分） 6.定期对员工进行护理制度、岗位职责、应急预案的培训和考核，有记录。（2分） 10
二三级综合医院护理质量评价标准（试行） 第一部分：护理组织管理(80分） 项目 评价标准 分值 得分 1．有院长 （或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职贵。 (5分） 组织 2．有护理管理委员会，成员包含与护理工作密切相关的部门，有委员会职贵和工作制 度。 (4分） 体系 3．委员会每年至少召开 2 次工作会议，有会议记录。 (3分） 15 4．有科室护理管理小组，并履行相关职贵、分工明确。 (3分） 1．有院、科两级护理管理目标。 (3分） 目标 2．各级护理管理老落实护理管理目标并按标准实栳护理管理。 (4分） 3．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整玫措栳。 (5分） 15 管理 4．开展基于指标监测的护理质量管理工作。 (3分） 工作 1．护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。 (5分） 规划 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 (5分） 10 1．有医院优质护理服务规划、目标及实栳方案。 (4分） 2．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措栳。 (4分） 优质 3．有持续推进优质护理服务的实栳方案和保障措栳，覆盖到门 （急）诊、血液净化中心 （室）、手术 （部） 护理 室、导管室等非住院部门。 (3分） 15 4．对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院，患者提供延续护理服务。 (2分） 5.优质护理服务措栳落实到位，患者与医护人员满意度持续提高。 (2分）
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 序 号 指标 公式（或释义） 要求 三级 综合 医院 二级 综合 医院 口 腔 医院 肿瘤医 院 儿童医院 精神病 医院 妇产医院 （妇幼保 健院） 1 抗菌药物品种、 品规数量要求 抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数, 复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、 青霉素 G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内 ≤50 ≤35 ≤35 ≤35 ≤50 ≤10 ≤40 同一通用名称抗菌药物 注射剂型 ≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 口服剂型 ≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 头霉素类抗菌药物品规 ≤2个 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药 物品规 口服剂型 ≤5个 注射剂型 ≤8个 碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规 ≤3个 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规 ≤4个 氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规 ≤4个 深部抗真菌类药物品种 ≤5个
（二）心力衰竭质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）入院时即刻使用 ACEI/ARBs。 （2）住院期间维持使用 ACEI/ARBs。 （3）出院时继续使用 ACEI/ARBs。 3、保障措施 （1）非药物心脏同步化治疗小组成员名单与授权、运作模式与工作日志。 （2）埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗书面规程 文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理规范）。 （3）埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗方案制定 与认可的流程，基本技术能力，临床护理与健康教育等保障措施。 无禁忌证 利尿剂+钾剂 Β-受体阻滞剂 维持使用 CRT 住院 符合 1A、1B 出院 知情同意 费用 ACEI/ARB 醛固酮 重度心衰 ICD 出院时继续 心功能评估 健康指导与教育 积极治疗基础心脏病及瓣膜病 建议实施控制危险因素限盐、适量饮 食、控制液体入量、戒烟、戒酒 非药物治疗前、后指导与教育
（三）肺炎质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）重症患者、入住 ICU 患者实施氧合评估的时间。 （2）重症患者、入住 ICU 患者实施病原学检查的时间。 （3）起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。 （4）入院后患者 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗的时间。 3、保障措施 （1）重症、入住 ICU 肺炎患者治疗小组成员名单与人工通气治疗授权过程、运 作模式与工作日志。 （2）社区获得性肺炎治疗书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操 作规程、护理规范）。 （3）社区获得性肺炎抗菌药物治疗方案制订与认可的流程，抗菌药物分级管理 实施流程，临床护理与健康教育等保障措施。 （4）人工通气治疗方案制订与认可的流程，基本技术能力，临床护理与健康教 育等保障措施。 检查 门/急诊 符合 ICU 指征 抗菌药 经验性用药 病情评估 症状 病情评估 选择 到院 CAP 0' 住院 4h 6h 8h 72h 抗菌药 门诊治疗 符合住院指征 病原学检查 首剂抗菌药使用 再培养 变更用药 无效 健康指导与教育
（四）脑梗死质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）入院 24 小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。 （2）发病 6 小时之内，行组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/尿激酶应用的评估。 （3）评价吞咽困难。 （4）预防深静脉血栓。 （5）房颤患者的抗凝治疗。 3、保障措施 （1）急性卒中诊疗团队构成梯队与人员能力授权。 （2）诊疗团队运行模式（24×7），工作日志。 （3）卒中急诊患者优先获得影像学检查（CT 或 MRI 等）、实验室检查、颅外血 管双功能超声等检查。 （4）监护病房的监测项目。 （5）具有实施静脉 rt-PA 溶栓方案（24 小时/7 天）基本技术能力与保障措施， 呼吸机辅助呼吸，临床护理与健康教育等保障措施。 （6）书面规程文件（有急性缺血、出血性卒中的临床诊疗指南或常规、临床路 径、操作规程、护理规范）。 （7）急诊科能进行有效的接收和分诊。 （8）获得神经外科服务支持。 功能 评估 症状 0' 脑梗死 60' 住院 发病 3h 48h急诊 1 周 出院 符合指征 溶栓评估 溶栓药 T-PA/ 尿 激 酶 血脂评估 检验 ECG CT 符合住院指征 知情同意 阿司匹林 吞咽困难评估 DVT 预防 康复 评估 戒烟指导与教育 健康指导与教育
（五）髋与膝关节置换术质控评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）使用预防性抗菌药物的选择。 （2）手术前一小时开始使用。 （3）术后 72 小时内结束使用。 （4）预防术后深静脉血栓（DVT）形成。 3、保障措施 （1）诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。 （2）书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程）。 （3）有患者评估程序/路径。 （4）有手术方案确认的程序/路径。 （5）有实施预防深静脉栓塞/肺栓塞方案。 （6）手术前后护理与健康教育方案/路径。 （7）对术后并发症的内科支持服务。 （8）康复治疗与出院随访。 手术选择 抗菌药选择 单侧 ≥ 400ml 1、深静栓塞 2、肺栓塞 3、感染 4、生理和代谢 紊乱 5、其他 住院 术前准备 术前评估 抗菌药 应 用时机 输血量 1 甲 手术后 并发症治疗 21 天内 出院 Hss 评分 Harris 评分 术前 1h 用 术后 72~120h 停用 内科基础 疾病治疗 术后专业 康复治疗 120h 后继用 预防 深静脉血栓 健康教育 入院宣教 术前一日 术后 6h 内 术后 6~12h 术后一周内 术后一周后 出院前
（六）冠状动脉旁路移植术质控评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）使用左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）。 （2）使用预防性抗菌药物的选择。 （3）手术前一小时开始使用。 （4）术后 72 小时内结束使用。 （5）术后活动性出血或血肿再手术。 3、保障措施 （1）诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。 （2）书面规范文件（临床诊疗指南/常规、临床路径、操作规程）与患者评估 （医 疗、护理）程序/路径。 （3）有手术方案制订与确认的程序/路径。 （4）有实施预防手术后发生并发症的措施与再手术有管理措施。 （5）输血量管理措施（≥400ml患者）。 （6）手术前、后护理与健康教育方案/路径。 （7）对术后并发症的内科支持服务。 （8）康复治疗与出院随访。 术前用药 急诊 择期 抗菌药选择 围术期心肌缺血、心律失常、 切口感染深层、或腔隙内感染、 神经系统等生理和代谢紊乱、其他 手术后并 发症治疗 住院 术前准备 术前评估 适应证 乳内 A 抗菌药 应用时机 1 甲 21 天内 出院 危险评分 病变血 管位置 术前 1h 用 轻、中、高 术后 72~120h 停用 出血、血肿 再手术 120h 后继用 健康教育 入院宣 教 术前 术后 出院前
2019 年XX医院 DRG住院医疗综合 评价分析报告 摘要 通过CN-DRG分组器进行病案数据的分组 ， 并围绕着核心DRG指标(DRG组数、 CMI指 数、时间消耗指数、 费用消耗指数、低风险组 死亡率）和相关指标（平均住院日、 药占比、 耗占比、三四级手术及操作例数和占比等）进 行住院绩效综合评价为医院管理者了解和掌 控医院的住院医疗质量情况和管理运营水平 ， 有效的为医院管理者提供相应的数据支撑。
中国整形美容协会 医疗美容机构评价工作管理办法（试行） （2020 年 1 月 6 日评价工作领导小组会议讨论通过） 第一章 总则 第一条 为加强对医疗美容机构的监督管理，建立和实行 医疗美容机构评价制度，确保医疗美容机构的服务质量，提 高其服务水平，合理利用卫生资源，充分发挥医疗体系的整 体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。 第二条 医疗美容机构评价是由医疗美容机构评价专家 组，依照本办法和《医疗美容机构评价标准实施细则》，对 医疗美容机构的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合 评价的专业技术性活动。 第三条 评价的宗旨是“以评促建、以评促改、评建结合、 重在建设”，推动医疗机构加强医疗管理，实现医疗质量持 续改进，保障患者安全。 第四条 评价工作坚持公开、公平、公正和自愿的原则。 第五条 评价对象包括医疗美容专科医院、门诊部和诊所。 第六条 评价结论按照得分高低将医疗机构划分为 AAAAA、AAAA、AAA、AA、A 共 5 个等级。医疗美容专科 医院最高等级为 AAAAA，门诊部最高等级为 AAAA，诊所 最高等级为 AAA。
8AUni--20--20学年第一学期工作计划9864分级护理质量检查评价分析日期基础护理98%一级护理98特级1002012.合格率合格.6%护理%12率合格率存在...
