目 录 第一章 医院感染组织管理 第一节 医院感染管理组织及职责 建立医院感染管理组织的依据是什么？医院感染管理体系由哪三部分组成？怎样发挥其作用？ 医院感染管理科（部门）应该是业务科室还是职能科室？医院感染管理人员的专业背景是什么？ 医院感染管理委员会由哪些人员组成？职责是什么？会议制度包括哪些内容？ 临床科室医院感染管理小组由哪些人员组成？职责是什么？会议制度包括哪些内容？ 临床科室医院感染管理兼职护士、医院感染管理兼职医生及全体人员在医院感染预防与控制中的职责是什么？ 可证明科室医院感染管理工作开展的依据是什么？包括哪些内容？ 第二节 医院感染管理制度及应急预案 医院感染管理制度主要包括哪些？科室层面的制度应由哪个部门起草和审核？ 医院感染管理制度与标准操作规程有什么区别？ 如何理解评审要求“针对所有医疗活动和工作流程而制定医院感染管理制度或流程”？修改周期为多长？ 消毒与隔离制度是分别拟定还是合并拟定？ 什么是应急预案？医院感染管理常用的应急预案有哪些？编制医院感染管理应急预案时应考虑的构成要素有哪些？ 第三节 医院感染管理督查与考核 如何针对科室医院感染管理中的组织管理工作进行督查与考核？ 如何进行医院感染管理质量考核？ 怎样将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标？ 第四节 医院感染管理的多部门协作 如何建立并实施医院感染管理有效的多部门协作机制？ 医院感染管理涉及多部门管理，包括哪些部门？各自职责是什么？ 怎样激励科室主动开展医院感染预防与控制？ 《三级综合医院评审标准》中有多少条款、条目涉及医院感染管理与持续改进？ 第二章 医院感染知识培训 第一节 培训计划及要求 各级各类人员医院感染管理的基本培训内容？重点培训内容？如何制订医院感染管理培训计划？ 医务人员传染性疾病知识的培训内容有哪些？ 多重耐药菌预防与控制知识的培训内容有哪些？ 《三级综合
XX市院前医疗急救医疗质量控制与 评价标准 （试行） 为全面推进全市院前医疗急救事业的发展，积极稳妥推进并 逐步建立规范院前医疗急救专业医疗质量控制体系，促进急救中 心（站）和急救网络医院加强自身建设和管理，不断提高院前医 疗急救服务质量，保证医疗安全，改善服务，更好的履行社会职 责和义务，提高行业整体服务水平和能力，满足人民群众的院前 急救服务需求，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构 管理条例》《护士条例》《院前医疗急救管理办法》《急救中心(站) 建设标准》等有关法律法规和技术规范，以及相关院前急救行业 标准，特制订本评价标准。 第一部分 院前急救医疗质量控制标准 一、急救中心（站）和急救网络医院基本要求 （一）合法执业。各级急救中心（站）和急救网络医院须由 本行政区域卫生健康行政部门按照《医疗机构管理条例》设置、 审批和登记。 （二）急救网络医院设置。由县级以上地方卫生健康行政部
护理部质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 组织架构 10 分 1. 实行主管院长领导下的护理部主任-科护士长-护士 长三级管理体系，组织架构清晰，职责明确 2. 有健全、完善的护理业务管理体系，实行分级、分 类管理，保障有效健康运行，不断提升护理业务水 平 查阅护理部台账，查看组织体系架 构，架构不全扣 2分，无组织架构不 得分 看制度文本，访谈护士长，了解其对 医院护理管理体系的认识。制度不全 扣 3分，护士长对相关内容不了解扣 2分 5 5 日常工作 20 分 1. 每周科室例会，并有记录 2. 职工出勤在岗，符合医院人事部门规定 3. 团队工作气氛好，工作效率高 4. 职能部门效能满意度测评良好 查阅各种会议记录，现场查看，组织 对护理部的工作效能满意度测评。一 项不符扣 2～5分 5 5 5 5 制度建设 30 分 1. 有完整的医院护理管理制度体系，包括各级护理人 员岗位工作职责、护理管理工作制度等，定期组织 修订，保证制度执行 2. 有完整的护理人员培训考核制度，包括新护士岗前 培训、规范化培训，临床护士分层次培训制度及方 案 3. 建立和健全护理人力资源管理的相关制度 4. 有完整的护理专业质量标准并定期修订 5. 有护理风险预案 查阅台账，看相关制度的完整性及修 订情况，相关制度不完善扣 3分；未 及时修订扣 2分 访谈护士长及护士，了解对护理相关 制度的理解。护士长及护士对相关内 容不了解扣 2～5分 5 10 5 5 5 执行力 40分 1. 根据国家卫计委及省、市卫计委相关政策制定医院 护理事业发展的实施细则，报院领导批准后执行， 有与医院发展相适应的护理部长期发展规划及年度 工作计划 2. 护理人力资源管理：严格执行“中华人民共和国护 士管理条例”的相关规定，有相应的护士准入制度， 保证依法执业；制定各护理单元护士人力的配置标
目 录 第一部分 技能操作与质量评价 体温测量工作流程 脉搏测量工作流程 呼吸测量工作流程 血压测量工作流程 手卫生工作流程 倒取无菌溶液工作流程 无菌手套使用工作流程 静脉输液工作流程 静脉注射工作流程 静脉输血工作流程 静脉留置针工作流程 静脉采血工作流程 肌肉注射工作流程 皮下注射工作流程 皮内注射工作流程 “T”管引流护理工作流程 膀胱冲洗工作流程 备皮工作流程 鼻饲工作流程 冰袋冷敷工作流程 温水／酒精擦浴工作流程 除颤工作流程 动脉采血工作流程 女患者导尿工作流程 男患者导尿工作流程 更换尿袋工作流程 更换液体工作流程 大量不保留灌肠工作流程 氧气吸入工作流程 经口鼻吸痰工作流程 经气管插管／气管切开吸痰工作流程 口腔护理工作流程 口服给药法工作流程 胃肠减压工作流程 雾化吸入工作流程 氧气雾化吸入工作流程 心电监测工作流程 输液泵使用工作流程 胰岛素泵使用 血糖监测工作流程 胸腔闭式引流护理流程 穿脱隔离衣工作流程 拍背排痰工作流程 铺备用床工作流程 卧床病人更换床单位工作流程 患者约束工作流程 会阴消毒工作流程 脑室引流护理流程 光照治疗工作流程 新生儿脐部护理流程 听诊胎心音工作流程 早产儿暖箱应用工作流程 造口护理工作流程 心肺复苏工作流程 压疮预防及护理工作流程 预防患者跌倒工作流程 轴线翻身工作流程
住院患者抗菌药物临床应用合理性评价及持续改进措施表 科室 床号 病案号 检查日期 检查者 抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分） 1 3 2 4 5 6 抗菌药物 预防□ 治疗□ 7 8 感染的关联临床诊断（除感染的临床诊断外，还包括围手术期相关手术、合并糖尿病、低蛋白血症、长期营 养不良等基础疾病）： 评 价 项 目 评价（合理√不合理×）/存在问题 1.适应证 合理：⑴有治疗细菌感染的临床诊断；⑵有预防应用抗菌药物 指征。 不合理：⑴无治疗细菌感染的临床诊断；⑵无预防应用抗菌药 物指征。 2.抗菌药物品种选择 合理：抗菌药物选择符合《抗菌药物临床应用指导原则》或相 关专科诊疗指南推荐。 不合理：抗菌药物选择不符合《原则》、相关专科诊疗指南推 荐或说明书推荐的：1.未有效覆盖抗菌药物抗菌谱用药；2.抗 菌药物选择起点过高（或未按照药敏试验结果选择敏感药物且 无病程说明的）；3.与说明书用药存在禁忌的。 3.用法用量 合理：⑴单次给药剂量符合说明书推荐；⑵每日给药频次符合 说明书推荐；（3）给药途径符合说明书推荐。 不合理：⑴单次给药剂量过大或过小，与说明书推荐不符；⑵ 每日给药频次与说明书推荐不符；（3）给药途径与说明书推荐 不符。 4.溶媒 合理：⑴溶媒品种选择符合说明书推荐；⑵溶媒剂量符合说明 书推荐 不合理：⑴溶媒品种选择与说明书推荐不符；⑵溶媒剂量与说 明书推荐不符 5.使用疗程 合
1 2025年 临床检验室间质量评价计划 National Center for Clinical Laboratories (NCCL) 2025 External Quality Assessment Programs in Laboratory Medicine 国家卫生健康委临床检验中心 （NCCL）
1 第一部分：护理组织管理（40 分） 项目 评价标准 分值 得分 组织 体系 1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职责。（5分） 2.有科室护理管理小组，并履行相关职责、分工明确。（5分） 10 工作 规划 1.护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。（5分） 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。（5分） 10 优质 护理 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分） 2.根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（3分） 3.有持续推进优质护理服务的实施方案和保障措施，覆盖到门（急）诊等非住院部门。（2分） 4.对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院患者提供延续护理服务。（1分） 5. 优质护理服务措施落实到位 ，患者与医护人员满意度持续提高。（1分） 10 规章 制度 建设 1.根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。（2分） 2.有紧急意外情况，如患者突发昏迷、心脏骤停、职业暴露、跌倒等的护理应急预案和处理流程。（2分） 3.相关人员知晓并落实。（2分） 4.护理常规体现专业性和适用性。（1分） 5.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（1分） 6.定期对员工进行护理制度、岗位职责、应急预案的培训和考核，有记录。（2分） 10
二三级综合医院护理质量评价标准（试行） 第一部分：护理组织管理(80分） 项目 评价标准 分值 得分 1．有院长 （或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职贵。 (5分） 组织 2．有护理管理委员会，成员包含与护理工作密切相关的部门，有委员会职贵和工作制 度。 (4分） 体系 3．委员会每年至少召开 2 次工作会议，有会议记录。 (3分） 15 4．有科室护理管理小组，并履行相关职贵、分工明确。 (3分） 1．有院、科两级护理管理目标。 (3分） 目标 2．各级护理管理老落实护理管理目标并按标准实栳护理管理。 (4分） 3．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整玫措栳。 (5分） 15 管理 4．开展基于指标监测的护理质量管理工作。 (3分） 工作 1．护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。 (5分） 规划 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 (5分） 10 1．有医院优质护理服务规划、目标及实栳方案。 (4分） 2．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措栳。 (4分） 优质 3．有持续推进优质护理服务的实栳方案和保障措栳，覆盖到门 （急）诊、血液净化中心 （室）、手术 （部） 护理 室、导管室等非住院部门。 (3分） 15 4．对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院，患者提供延续护理服务。 (2分） 5.优质护理服务措栳落实到位，患者与医护人员满意度持续提高。 (2分）
