优质护理服务质量评价标准 评价 标准 基本 要求 评价要点 1、责任护士在患者入院 10 分钟内兀成入院 介 绍和安全教育（急诊 24 小时内），并介 绍自 1、主 动 介绍 我、住院医师、科室主任、护士长、病 友；详 细介绍病房环境，包括护士站、医生 办、洗漱 间、厕所。 2、护士长在半小时内到病人床前自我介绍。（中 午或夜间 24 小时内） 分 值 考核细则 得 备 分 注 1、 现场检查或询问患者，一次不 3 落实扣 2 分，介绍不完善扣 1 分； 2、 护士长未进行床前自我介绍扣 1 分。 1、宣传医院的基本情况、专家实力、设备和科 2、主 动 宣传 室的优护特色等。 2、介绍住院须知、探视陪伴等医院的有关 制度。 及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等 知 1、 现场抽查或询问患者，未宣传 扣 1 分。不全面扣 0.5 分。 2 2、 现场抽查或询问患者，未介绍 扣 1 分，不全扣 0.5 分，每人每 项 扣 0.5 分 3、主 识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均 有介动一、护 绍相关配合知识，讲解注意事项，并指 导病人指导患沟 掌握用药知识。 通健 查看相关记录，与病人交谈，健 康 3 教育未落实扣 1-2 分，效果不 佳、 内容不全各扣 1 分。 康教 育（ 15 分） 1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院 就医，咨询，投诉时，首位接待人员为 “首接负责人”，要认真负责到底。属于本科 室职责范围的事宜，能够马上解决的，要 立即 给予答复。不能立即解决的，要讲明原 委，并 在 3 日内答复。非本科室职责范围的 事宜，要 将病人引导至责任科室，并负责督 促责任科室 尽快解决。 2、对病人提出的问题及时给予详细解答，如病 人有不理解的地方，耐心解释至病人满 意。 未落实首问负责制扣 3 分；对病 人 提出的冋题不能给予详细的解 答扣 1 — 2 分；病人出现
护理部工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、全院护理管理体制健全，实行三级管理，管理目标明确，做到年 有计划，季有重点，月有安排；年终有总结，目标管理达标。 2、有护理各项规章制度，各级各类护理人员岗位任职资格、岗位职 责，并有落实措施，定期检查。 3、有护理常规及技术操作规程。 4、有全院各级各类护理人员的培养目标及培训计划，每年有理论及 操作考核，成绩纳入个人技术档案。 5、负责全院护理质量控制工作，有全院的护理质量个管理组织，并 有工作计划，定期检查、总结、分析，资料保存完善。 6、定期召开全院的科护士长、护士长会议，总结、部署工作，并定 期组织护士长相互学习，交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平， 提高护理质量。 7、进行护理缺陷的控制，放置护理差错，杜绝事故发生。 8、有带教管理组织并有工作计划、落实措施、评价结果。 9、每季度征求 1 次患者对护理工作的意见，并有整改措施 10、积极开展科研工作，每年护理论文发表或在学术会交流。 11、对医院及上级的指令性任务能够及时上传下达， 按要求完成任务。 1
医院护理质量控制检查标准 受检单位： 年 月 日 检查指标 及分值 检查要点 1、有院领导分管护理工作，定期听取 护理工作汇报、研究、解决护理工作 中的问题。有记录。 2、病区制度健全落实到位 3、临床护理人员符合要求，病房护士 与病房床位之比≥1：0.4。 4、禁止聘用无执业证、未注册的护士 单独从事护理工作。 5、建立护理人员技术档案。 6、有全院培训计划，每季度一次业务 学习，每年一次技术培训，并定期进 行理论和技术考核。三基考核合格率 （85分）100%。 7、有护理核心制度 （1）护理质量管理制度； （2）病历管理制度； （3）抢救工作制度； （4）护理交接班制度； （5）分级护理制度； （6）查对制度； （7）护理安全管理制度； （8）消毒隔离制度； 评价方法 查阅文件资料 查阅文件资料，现 场询问护士对查对 制度知晓情况 现场查看 现场查看 查阅资料 查阅资料及培训记 录 分值（分） 2 判定标准 一项做不到扣 1分 无制度不得分，现场护士一人 晓扣 1分，扣完为止 不达标扣 0.5 分，≤0.35 不 得分 一人无执业证不得分 少 1份扣 0.5 分 扣分 扣分原因 组织管理 4分 2 1 1 1 人力资源 6分 3 任一项内容少一项扣1分 规 章 制 度 与 工 作 流 程 18 分 查护理人员对基本 制度掌握、落实情 况 2 少一项制度扣 0.5 分，一项执 行不到位扣 0.5 分 —1—
医院护理质量考核标准 质量概述： 1． 质量是组织生存发展的基础 2． 是医院管理的核心工作 3． 坚持质量第一，强化护理质量管理是护理管理的核心容和永恒主题 4． 是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证 5． 是提高医院核心竞争力的重要举措 护理质量定义 护理质量是指护理人员为病人提供技术和生活服务的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度 护理质量管理的定义 护理质量管理是按照护理质量形成的规律，运用计划、组织、协调、控制等管理职能，对护理质量系统实 施的管理 护理质量标准定义 护理质量标准是依据护理容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员 应遵守的准则、规定、程序和方法 医院护理质量考核标准 基础护理 消毒隔离 病区管理 专科护理 危重病人护理 护士行为规 引流管类 各类仪器操作 护理文件书写 重点科室 静脉置管 护理安全管理 优质护理服务 气道护理 基础护理质量考核标准 1. 护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符 2. 实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士“十知道”（床号、、年龄、病情、治疗、 护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实施全程、连续、无缝隙护理 3. 病人床铺整洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁物品摆放整齐；床下无杂物；便器、 脸盆、鞋子等物品规放置 4. 落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无 污垢 5. 住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6. 长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周一次头发护理 7. 卧床护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者 功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。各种管路妥善固 定，标识清晰
精心打造 护理部工作质量标准及评价标准 一、工作质量标准 1、全院护理管理体制健全，实行三级管理，管理目标明确，做到年 有计划，季有重点，月有安排；年终有总结，目标管理达标。 2、有护理各项规章制度，各级各类护理人员岗位任职资格、岗位职 责，并有落实措施，定期检查。 3、有护理常规及技术操作规程。 4、有全院各级各类护理人员的培养目标及培训计划，每年有理论及 操作考核，成绩纳入个人技术档案。 5、负责全院护理质量控制工作，有全院的护理质量个管理组织，并 有工作计划，定期检查、总结、分析，资料保存完善。 6、定期召开全院的科护士长、护士长会议，总结、部署工作，并定 期组织护士长相互学习，交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平， 提高护理质量。 7、进行护理缺陷的控制，放置护理差错，杜绝事故发生。 8、有带教管理组织并有工作计划、落实措施、评价结果。 9、每季度征求 1次患者对护理工作的意见，并有整改措施 10、积极开展科研工作，每年护理论文发表或在学术会交流。 11、对医院及上级的指令性任务能够及时上传下达，按要求完成任务。 未来 1
患者留观、入院、出院、转科、转院制度及流 （一）留观制度 1、不符合住院条件，但根据病情尚需观察的患者，可留观察 室进行观察不超过 72 小时。 2、值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观 察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记 录病情（包括检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专 业会诊。 3、首诊医师全面负责留观病人的所有事宜，若病情有变化， 应随叫随到。对病人的病情诊断疑似诊断检查注意事项等内容， 应在下班时向接班医师进行床头交接，且病历书写要规范。 4、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责， 主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。值 班医师早晚各查房一次，重病随时查房。 5、值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记 录、反映情况。 6、值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接
血液透析质量与安全管理考核标准（100 分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科室基 本设置 按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置血液透析室建设符合标准要求，管理规范 1．分区布局 （1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、 储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。 2．房屋、设施 （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于 3．2平方米；血液透 析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中 心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 1.现场查看透析室布局. 房屋、 设施.设备 2.现场查看设施配置.抢救设 备.信息化设备 3.查看问题反馈改进情况 10 考核要点每项 不达标扣 1分扣 完为止
血液透析上机操作标准评分表 评分等级 备注项目 分值 技术操作要求 A B C 仪表 2 仪表端庄、服装整洁、符合职业要求 2 1.6 1.2 2 1、评估患者的生命体征，意识状态，了解患者的体重。 2 1.6 1.2 2 2、了解患者的抗凝剂的使用情况，有无活动性出血疾病。 2 1.6 1.2 评估 5 3、评估患者内瘘是否有阵颤音，局部有无红肿、硬结、渗血。及静脉的情况。 5 3 2 5 1、物品准备（血液透析器，血路管，无菌生理盐水 1000-2000ml，透析浓缩、网套，基本消毒用物，治疗 巾，止血带，胶布，治疗车等） 5 3 2操 作 前 准 5 2、仪器设备的准备：透析机是否通过自检正常工作状态；一次性透析器、血路管的质量、有效期；A、B 浓缩液的浓度、有效期。 5 3 2
血液透析科护士技术能力要求和工作标准 1.技术能力要求 （1）熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机 的操作规程、报警识别及紧急处理。 （2）熟练掌握各项血液透析治疗的基本操作及治疗过程的 监护和护理。 （3）熟练掌握各种血管通路的穿刺操作，熟悉内瘘的保护 方法。 （4）有良好的专业技术水平及判断能力，熟练掌握透析并 发症的识别及紧急处理。 （5）能够熟练配合医生实施各种危重病人的抢救。 （6）具有良好的应变及处置能力，遇突发事件（停电、停 水）时能正确有效处理。 2.工作标准 （1）严格执行消毒隔离制度，按操作规程进行上机和下机。 （2）熟练掌握血液透析护理常规，技术操作熟练、准确。
血透室专科护理质量考核标准 检查项目 内容及要求 分值 护理管理 质量20分 护士持证上岗，经过省级以上专业机构培训，取得《安徽省血液透析岗位培 训合格证书》。并在三级医院接受至少3个月的透析护理专科培训、考核合格 后方可上岗 5 实行弹性排班，班次合理，护士分管患者相对集中，数量不超过6名 有健全的规章制度、岗位职责、工作流程、血液透析治疗中并发症的处理 流程以及各种应急预案，并及时更新；有预防感染具体措施。护士能够掌 握，并落实到位 6 各级护士培训计划按期执行，计划符合专科及护士的特点，实用性强 护理质量每周至少检查一次，月有反馈，季度有总结、分析并提出改进措 施 环境清洁、整齐；各种标识清楚；布局合理；透析室 陪客管理规范 4 专科护理 质量40分 准确评估患者，并记录；配合医生制定治疗方案 10 根据治疗方案做好准备（设备、物品、药品） 核对，向患者做好解释，能正确使用与透析病人的沟通技巧 正确评估、建立通畅的血管通路 正确执行医嘱，准确用药，安排合理治疗 4 按时观察生命体征及透析中病情变化并记录。识别透析机报警并能及时正 确处理；正确设定透析机参数；及时发现并发症，积极配合处理及抢救 8 做好透析管道护理。透析管道位置妥当、通畅、安全 2 指导患者做好血管通路的护理。控制饮水，合理饮食 2 透析记录及时、准确、完整，能客观反映病情变化，医嘱处理及时、正确 、无误 2 用物、污物处置妥当。透析单位的终末处置 2 掌握基本理论知识（常用透析中用药的作用与副作用、血 液透析临床操作）和监护技术（监护仪、简易呼吸囊、吸 痰、吸氧等） 6
血透室护士长管理考核标准 手术室护士长管理考核标准 考核内容 考核办法及评分标准 考核部门 一、质量管理 1、护理差错 发生护理差错隐瞒不报一次扣 1 分。 2、护理文书 护理文件书写甲级率达到≥90%，每降一个百分点扣 1 分。 3、器械消毒 常规器械消毒灭菌合格率≥98%，低于标准扣 2 分。 4、核心制度 违反护理十四项核心制度，每项每次扣 1 分。 （1）有健全的消毒隔离制度、交接班制度、护理人员体检制度、各级护理人员岗位职责、 护理差错报告和管理制度并实施。科室制定患者安全管理应急预案与处理程序，定期培训， 人人熟悉。现场随机抽查 2～3 名护理人员，不知晓职责与制度者每人扣 2 分 5、安全管理 （2）有血液透析器复用操作规程、血液透析操作记录和病情记录、血液透析患者病历档
.XXX 医院血液透析室护理质量考核评分标准（100 分） 检查时间： 检查人： 考核评分： 质量目标 分值 室内整洁、安静、安全、物品摆放有序 2 1.5 1 0. 5 护士职业礼仪，行为规范符合标准 2 1.5 1 0. 5 进入血透室需换鞋、戴口罩、帽子 2 1.5 1 0. 5 环境 卫生 管理 8 分 每班透析结束后更换床单、被套、枕套 2 1.5 1 0. 5 严格执行血液透析室消毒隔离制度 4 3 2 1 各种消毒液按规定配置，在有效期内 4 3 2 1 每班透析结束后，透析机内外消毒处理 4 3 2 1 严格执行陪护探视制度，减少家属陪同，危 重患者的家属要更衣、换鞋后方可进入透析 室 2 1.5 1 0. 5 感染病人和非感染病人分机、分区透析，专 机透析 2 1.5 1 0. 5 消毒 隔离 管理 32 分 每个责任区设快速手消毒剂，规范手部消毒 2 1.5 1 0. 5
血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程 一、血液净化中心感染控制的管理要求 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感 染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规 范》等有关规范。 2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒， 空气培养细菌应＜500cfu/m3。 3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单 元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进 行擦洗消毒。 4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。明显被污染的表面应使 用含有至少 500mg/L 的含氯消毒剂（如 5%的家庭漂白剂 按 1:100 稀释）消毒。 5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配 备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、 梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于 HBsAg、HBsAb 及 HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于 HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测； 对于 HCV 抗体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA 及肝功 能指标的检测。每 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复 查梅毒和 HIV 感染指标。
版本号：SSYL-YGZX-202406版 医院全面质量管理相关培训标准（院级） 1、各职能部门每年12月拟定次年院级年度培训计划； 2、培训计划包括但不限于表单中涉及的培训内容（等评手册对应条款内容中涉及的培训内容必须涵盖在培训计划中）； 培训类别 培训内容 培训频次 （不低于） 培训组织部门 综合管理 医院总值班制度培训 定期培训（每年一次 ）：全体总值班人员 不定期培训：新纳入 总值班人员岗前培训 院办公室 消防安全培训 每年一次 院办公室 应急培训和演练 每年一次 院办公室 文化建设培训（员工医院价值取向 教育和培训） 每年一次 院办公室 岗位职责与行为规范的教育培训（ 医德医风培训）《九项准则》培训 定期培训（每年一次 ）：全员医德医风培 训 不定期培训：新员工 入职前岗位职责培训 、业务培训、入职晋 升培训 院办公室 员工身体和心理健康相关健康知识 培训 每年一次 院办公室 岗前职业安全防护教育培训 不定期培训：新员工 上岗前 院办公室
口腔科医疗质量评价体系与考核标准 一、科室管 理 评价指标 评价要点 1、严格执行医疗卫生管理法 律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和 岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医 疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查 房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度， 会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处 方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转 院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医 患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中 华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医 疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、 《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和 精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫 生管理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急 预案(医疗和非医疗事件)及 医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建
1 护理十八项核心制度 1. 护理安全管理制度 2. 护理质量管理制度 3. 抢救工作制度 4. 病房管理制度 5. 病房消毒隔离制度 6. 护理查房制度 7. 护理会诊制度 8. 分级护理制度 9. 患者身份识别制度 10.患者健康教育制度 11.查对制度 12.给药制度 13.护理交接班制度 14.护理差错、事故报告制度 15.防范患者跌倒坠床管理制度 16.防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 17.压疮的预防制度 18.压疮的预防管理制度
