001 目 录 目 录 第一部分 前置要求 一、依法设置与执业………………………………………………………………………… 002 二、公益性责任和行风诚信………………………………………………………………… 003 三、安全管理与重大事件…………………………………………………………………… 003 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 第一章 资源配置与运行数据指标 ……………………………………………………… 006 一、数据来源……………………………………………………………………………… 006 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 006 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 006 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标……………………………………………… 010 一、数据来源……………………………………………………………………………… 010 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 010 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 010 第三章 重点专业质量控制指标 ………………………………………………………… 015 一、数据来源……………………………………………………………………………… 015 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 015 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 015
1 2022年我国卫生健康事业发展统计公报 2022年全国卫生健康系统认真贯彻落实党中央、国务院决 策部署，全力维护人民生命安全和身体健康，扎实做好疫情防 控工作，积极推进疫情平稳转段，统筹做好健康中国建设各项 工作。 一、卫生资源 （一）医疗卫生机构总数。2022年末，全国医疗卫生机构 总数 1032918个 1，比上年增加 1983个。其中：医院 36976个， 基层医疗卫生机构 979768个，专业公共卫生机构 12436个。与 上年相比，医院增加 406个，基层医疗卫生机构增加 1978个。 全国共设置 13个类别的国家医学中心和儿童类别的国家区域医 疗中心。 医院中，公立医院 11746 个 2，民营医院 25230 个 3。医院 按等级分：三级医院 3523个（其中：三级甲等医院 1716个）， 二级医院 11145个，一级医院 12815个，未定级医院 9493个（见 表 1）。 医院按床位数分：100张以下床位医院 21904个，100～199 张床位医院 5483个，200～499张床位医院 5174个，500～799 张床位医院 2190个，800张及以上床位医院 2225个。
— 1 — 附件 广西壮族自治区医疗保障基金监管违规问题清单（2022 年第一批） 行为认定 违规项目 项目编码 国家编码 违规情形描述 序号 胎心监测 311201026 003112010260000-311201026 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，单 胎顺产接生、双胎接生、多胎接生、难产接生等含 胎心监测。产妇进入产程开始接生后，单胎顺产接 生、双胎接生、多胎接生、难产接生等含胎心监测 项目同时收取胎心监测费用，属于违规收费。 1 肠吻合术 331003023 003310030230000-331003023 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》， （1）肠造瘘还纳术含肠吻合术。肠造瘘还纳术与肠 吻合术同时收费，肠吻合术属于违规收费。（2）胃 癌根治术含保留胃近端与十二指肠或空肠吻合。仅 行胃癌根治术，未同时进行其他肠道吻合手术，却 同时收取胃癌根治术与肠吻合术费用，肠吻合术属 于违规收费。 2 重复收费 全胃切除术 脾切除术 胰尾切除术 331002008、 330900018、 330900018-2 003310020080000-331002008、 003309000180000-330900018、 003309000180200-330900018-2 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，贲 门癌扩大根治术含全胃、脾、胰尾切除、食管－空 肠吻合术。贲门癌扩大根治术同时收取全胃切除术、 脾切除术、胰尾切除术等费用，全胃切除术、脾切 除术、胰尾切除术属于违规收费。 3
紧密型县域医疗卫生共同体实践案例（2022） 1. 第一篇 综合施策篇 2. 【实践案例·石河子市】“八个真”全面推进紧密型医共体建设 3. 【实践案例·南安市】创新体制机制 扎实推进紧密型县域医共体建设 4. 【实践案例·沙湾市】“三个高”助力医共体高质量发展 5. 【实践案例·仁怀市】“五强化”推动医共体建设 构建有序诊疗新格局 6. 【实践案例·长垣市】统筹推进 合理布局 高质量推进紧密型医共体建设 7. 【实践案例·新安县】“六个关键点”发力 紧密型医共体建设驶入“快车道” 8. 【实践案例·团风县】四个聚焦打造医改“团风模式” 9. 【实践案例·景东县】“2333”工作法推进全国紧密型县域医共体试点建设取得实效 10. 【实践案例·中牟县】医共体建设“三步走”铸就改革新成效 11. 【实践案例·宝丰县】建设新型医共体 实现“三有”“三得” 12. 【实践案例·云县】云县“医共体”到“健共体”实践与探索 13. 【实践案例·曲江区】“四项举措”全面推进紧密型县域医共体建设 14. 【实践案例·隆阳区】“一个建设三个帮”协力建设医共体 构筑分级诊疗新格局 15. 第二篇 运营管理篇 16. 【实践案例·库车市】“12345”工作机制 为医共体建设注入强劲动力 17. 【实践案例·连州市】“五活”破解基层引才用才困局 18. 【实践案例·鹤山市】探索县镇利益共享分配机制 实现医共体协同发展 19. 【实践案例·滨海县】医共体一体化运营 激发基层医疗机构新活力 20. 【实践案例·多伦县】统筹县域医疗机构人力资源 助力医共体高质量发展 21. 【实践案例·濉溪县】构建“引、育、留”人才发展机制 推进医共体提质增效 22. 【实践案例·德庆县】以“数字健康”为抓手 推动中医医共体医防融合 23. 【实践案例·皮山县】依托AI医疗大数据平台 构建智慧医共体 24. 第三篇 能
2022 年质控工作计划十篇 质控工作计划1 一、质控办工作目标及对象 (一)管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床 用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。 逐步推行全面质量管 理， 建立任务明确的职责权限并相互制约， 协调与促进质量保证体系， 使医院的医 疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过 科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故 的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展. (二)管理对象： 1、临床科室： (1)外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、妇产科、耳 鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。 (2)内科系统：心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、内分泌科、肾内科(含 血透室)、中医科(含风湿免疫科)、老年病科、神经内科、 ICU、急诊科、儿科、皮肤 科、针灸科、康 复理疗科。 2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。 二、医疗质量工作计划 (一)健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、 全部门控制、 全过 程控制，建立完善的医 疗质量管理体系。 1、医疗质量管理委员会 2、病案管理委员会 3、医疗质量督导组 4、科室质控小组 见临床各科《科室管理手册》。 (二)加强全员质量意识 1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时， 培训内容应包含有关医疗 质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加 强各科 的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了 解医院管理， 参与医院管理。 相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 (三)医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医 院的
2022 年医疗质量管理控制方案 各科室： 为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全 医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据___部《三级综 合医院评审标准实施细则（___版）》、《三级综合医院医疗质量管理 与控制指标（___年版）》等相关要求，结合我院实际，制定本方案。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 （一）医疗质量管理体系 实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一 步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与 职责，有效地促进医疗质量的持续提高。 1、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组 成，院长任主任。其职责如下： （1）全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理； （2）审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实； （3）对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处 理决定； （4）定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制 定改进建议与措施。 2、医院医务部 医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同 落实医疗质量管理工作。具体职责如下：
- 1 - 医疗质量与安全管理考核方案及考核细则 为规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗 纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质 和医疗技术水平，根据国家卫健委 2016 年《医疗质量管理办 法》的相关要求，结合我院实际特制定本管理方案。 第一章 医疗质量与安全考核方案 第一条 成立医院医疗质量与安全考核小组 医疗质量与安全考核小组组长由分管业务院长担任，成 员由医疗、质控、护理、医院感染、药事等职能部门负责人 以及各临床科室、医技科室负责人和护士长组成，具体成员 名单如下： 医疗质量与安全考核小组组长： 考核小组成员： 考核小组下设考核办公室在质控科，由质控科胡小斌负 责考核事宜。 考核小组职责： 1、熟悉各级卫生行政主管部门关于医疗质量与安全管 理的相关规章、制度； 2、按照医院制定的考核方案及考核细则负责对全院各 科室、部门医疗质量与安全管理考核工作； 3、对各科室、部门考核结果进行整理研究，提交考核办 公室，由考核办公室负责整理，提交医疗质量与安全管理委
- 1 - 医疗质量与安全管理考核方案及考核细则 为规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗 纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质 和医疗技术水平，根据国家卫健委 2016 年《医疗质量管理办 法》的相关要求，结合我院实际特制定本管理方案。 第一章 医疗质量与安全考核方案 第一条 成立医院医疗质量与安全考核小组 医疗质量与安全考核小组组长由分管业务院长担任，成 员由医疗、质控、护理、医院感染、药事等职能部门负责人 以及各临床科室、医技科室负责人和护士长组成，具体成员 名单如下： 医疗质量与安全考核小组组长： 考核小组成员： 考核小组下设考核办公室在质控科，由质控科胡小斌负 责考核事宜。 考核小组职责： 1、熟悉各级卫生行政主管部门关于医疗质量与安全管 理的相关规章、制度； 2、按照医院制定的考核方案及考核细则负责对全院各 科室、部门医疗质量与安全管理考核工作； 3、对各科室、部门考核结果进行整理研究，提交考核办 公室，由考核办公室负责整理，提交医疗质量与安全管理委
1 三级医院评审标准（2022 年版）实施细则 一、细则说明 总体要求 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由 各省（区、市）卫生健康行政部门确定。 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%。 三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%； 判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的， 第三部分得分不能低于 70%。 第一部分：前置要求 （一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及 以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未 定等”管理。 （二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置要求的情况，征询时间不少于 7 个工作日。 第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据 一、指标选择原则 （一）维度全面。数据应当包括质量、安全、能力、效
2022 年医务科工作计划 ____医务科工作计划 医务科是医院开展各项业务工作的管理中心，其责任重大，项目 繁重，涉及面广，为了使医疗业务工作正常运转，进一步确保医疗质 量，确保医疗安全，特制定如下计划： 一、抓好医疗业务运作，确保医疗质量 1、全院各科在确保医疗工作正常运转的前提下，要把医疗质量放 在首位，要把医疗质量纳入医院的重点工作之中，对医院重大医疗质 量问题要及时做出调研，分析和决策，对医疗质量每月要进行检查、 反馈，每季度要进行分析、评价，并作出相关措施，要建立院科二级 医疗质量管理组织，各科室科主任是第一负责人，要求科主任每月要 组织科内质量评价会____次，并有记录，定期上报医务科。 2、定期或不定期下科室检查，了解各科室医疗业务运转情况，每 月底召开一次由科主任、护士长参加的业务分析会，总结本月医疗业 务运转状况，发现问题及时提出整改措施。 3、医疗质量检查要与评优奖惩相结合，对质量检查中出现问题要 进行认真研究，并制定相应的整改措施和对策，质量好的要进行通 报、奖励。(具体办法按医院考评细则执行) 4、协调临床科室对危急重病人的抢救，由医务科协调召集并组织 力量，对危重病人的抢救任何人不得以任何借口推脱，延误时间，抢 救全力以赴，分秒必争，医护人员必须明确分工，紧密合作，严肃认 真，准确执行医嘱，详细完整做好记录。 二、狠抓制度落实，确保医疗安全 第1页共29页
附件 2： 河北省限制类医疗技术目录 （2022年版） 一、国家限制类技术目录（2022 年版） G01 异基因造血干细胞移植技术 G02 同种胰岛移植技术 G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术 G04 同种异体角膜移植技术 G05 性别重置技术 G06 质子和重离子加速器放射治疗技术 G07 放射性粒子植入治疗技术 G08 肿瘤消融治疗技术 G09 心室辅助技术 G10 人工智能辅助治疗技术 G11 体外膜肺氧合（ECMO）技 G12 自体器官移植技术 二、省内增补限制类医疗技术目录
附件 3： 河北省限制类医疗技术临床应用质量控制指标 （2022 年版） S01 心血管疾病介入诊疗技术临床应用质量控制指标 一、先心病介入治疗技术（8 项指标） 同《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）》 先心病介入治疗技术部分指标。 二、冠心病介入治疗技术（11 项指标） 同《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）》 冠心病介入治疗技术部分指标。 三、心律失常介入治疗技术（7 项指标） 同《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）》 心律失常介入治疗技术部分指标。 S02 神经血管介入诊疗技术临床应用质量控制指标 一、神经血管造影质控指标 （一）开始穿刺到完成造影时间 【指标定义】实施神经血管造影时，开始穿刺到成功完成颈动 脉+椎动脉造影的时间。 【指标意义】反映神经血管介入技术操作水平。 【指标说明】神经血管造影包括平诊和急诊介入造影。具体包 括主动脉弓、双侧锁骨下动脉、颈总动脉、椎动脉造影。
— 1— 附件 1 国家限制类技术目录（2022 年版） 第一部分：国家限制类技术目录 G01 异基因造血干细胞移植技术 G02 同种胰岛移植技术 G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术 G04 同种异体角膜移植技术 G05 性别重置技术 G06 质子和重离子加速器放射治疗技术 G07 放射性粒子植入治疗技术 G08 肿瘤消融治疗技术 G09 心室辅助技术 G10 人工智能辅助治疗技术 G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术 G12 自体器官移植技术
住院医师规范化培训教学活动指南 45 住院医师规范化培训教学阅片指南 （2022 年版） 教学阅片是以临床病例的影像（图像）信息为教学内容， 在指导医师的指导下，以住院医师为主体，采取教学互动的 形式，将理论知识与临床病案和病例影像（图像）相结合的 教学活动。 1 目的 通过教学阅片，培养和提高住院医师对临床影像（图像） 信息识别、分析及与临床相结合的能力。 2 组织安排 教学阅片由相关专业基地（主要包括放射科、临床病理 科、超声医学科和核医学科等）根据培训细则的要求，统筹 安排。应从以下主要环节做好组织安排：制订阅片计划；加 强组织管理；重视教案撰写与审核（尤其是首次主持教学阅 片的指导医师）；强调阅片纪律；统一实施程序；接受上级 管理部门的督导评估。教学阅片应每两周至少开展 1 次，时 长约 40 分钟。 3 准备工作 3.1 病例选择：教学阅片的病例应以本专业培训细则要求 掌握的常见病、多发病为主，在满足基本要求的前提下，可 适当选择具有教学价值的少见或罕见病例。所选病例应诊断
三级医院评审标准（2022 年版） 实施细则解读及备审攻略 某大型三甲医院 来源于国家卫健委颁布的《三级医院评审标准(2022年版)》
