附件：广东省三级医院评审指标（2025年版）指导手册 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测指标 章 节 款 指标 指标释义 单位 计算 分子/分母 指标细项 指标采集路径 指标采集说明 定量/定性 指标类型 导向 第一章资 源配置与 运行指标 数据 一、床位 配置 （一）核 定床位数 1.核定床位数 编制床位，由卫生健康行政部门核定的床位数。包括同一张 《医疗机构执业许可证》上的主院区和分院区的床位总数。 张 卫生健康行政部门核定，《医疗机构执业 许可证》副本登记的总床位数。 / / 广东省卫生健康统计信息网络 直报系统-医疗卫生机构年报 表（卫健统1-1表） 定量指标 规模类指标 监测达标 （二）实 际开放床 位数 1.实际开放床位数 实际开放床位，指医院年底固定实有床位。 张 包括正规床、简易床、监护床、超过半年 加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或 大修而停用的床位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床、观察床、临时 加床和病人陪侍床等非固定床位。 / / 广东省卫生健康统计信息网络 直报系统-医疗卫生机构年报 表（卫健统1-1表） 实际开放床位数为时点指 标，按报告期末作为统计口 径，如月末、季末或年末的 实际开放床位数。 定量指标 规模类指标 监测达标 （三）总 床位数、 单体院区 床位数、 分院区数 量及本评 审周期内 新增量 1.主院区开放床位 数 主院区开放床位，指医院主院区年底固定实有床位。 张 包括正规床、简易床、监护床、超过半年 加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或 大修而停用的床位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床、观察床、临时 加床和病人陪侍床等非固定床位。 / / 广东省卫生健康统计信息网络 直报系统-医疗卫生机构年报 表（卫健统1-1表） 以《医疗机构执业许可证》 登记的第一个地址所在地认 定为主院区。 定量指标 规模类指标
资源配置与运行数据指标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定 床位数 是指由卫生健康行政部门 核定的床位数，即编制床 位数。 2 (二)实际 开放床位 数 实际开放床位即实有床位 数，指年底固定实有床位 ，包括正规床、简易床、 监护床、超过半年加床、 正在消毒和修理的床位、 因扩建或大修而停用的床 位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床 、观察床、临时加床和病 人家属陪侍床。 （三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量 3 总床位数 总床位数是指医院所有院 区（包括主院区和分院区 ）的总床位数。 4 单体院区 床位数 单体院区床位数是指医院 单个执业点的床位数，即 主院区的床位数。 5 分院区数 量 分院区数量是指医院在原 有院区以外的其他地址设 立的院区数量。 6 本评审周 期内新增 床位数量 本评审周期内新增床位数 量 7 本评审周 期内新增 分院区数 量 本评审周期内新增分院区 数量
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、 患者入院 48 小时 内转科的 比例 入院 48 小时内转科 患者人次数占同期入 院患者总人次数的比 例。 患者入院 48 小时内转科 的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数 同期入院患者总人次数 2 指标二、 患者入院 8 小时内 查房率 入院 8 小时内开具 检查或治疗医嘱的患 者人次数占同期入院 患者总人次数的比例 。 患者入院 8 小时内查房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 3 指标三、 上级医师 查房记录 规范率 住院患者病历中上级 医师查房记录规范、 完整的病例数量占同 期住院患者病例总数 量的比例。 上级医师查房记录规范率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量 同期住院患者病例总数量 4 指标四、 住院患者 非计划手 术率 行非计划手术的住院 患者人次数占同期住 院患者总人次数的比 例。 住院患者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数 同期住院患者总人次数 5 指标五、 急会诊及 时到位率 急会诊请求发出后， 10 分钟内到达现场 的急会诊次数占同期 急会诊总次数的比例 。 急会诊及时到位率 第 1 页，共 24 页
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(季表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、 患者入院 48 小时 内转科的 比例 入院 48 小时内转科 患者人次数占同期入 院患者总人次数的比 例。 患者入院 48 小时内转科的 比例 入院 48 小时内转科患者人 次数 同期入院患者总人次数 2 指标二、 患者入院 8 小时内 查房率 入院 8 小时内开具 检查或治疗医嘱的患 者人次数占同期入院 患者总人次数的比例 。 患者入院 8 小时内查房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 3 指标三、 上级医师 查房记录 规范率 住院患者病历中上级 医师查房记录规范、 完整的病例数量占同 期住院患者病例总数 量的比例。 上级医师查房记录规范率 住院患者病历中上级医师查 房记录规范、完整的病例数 量 同期住院患者病例总数量 4 指标四、 住院患者 非计划手 术率 行非计划手术的住院 患者人次数占同期住 院患者总人次数的比 例。 住院患者非计划手术率 行非计划手术的住院患者人 次数 同期住院患者总人次数 5 指标五、 急会诊及 时到位率 急会诊请求发出后， 10 分钟内到达现场 的急会诊次数占同期 急会诊总次数的比例 。 急会诊及时到位率 第 1 页，共 24 页
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(月表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
资源配置与运行数据指标数据目录清单(月表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定 床位数 是指由卫生健康行政部门 核定的床位数，即编制床 位数。 2 (二)实际 开放床位 数 实际开放床位即实有床位 数，指年底固定实有床位 ，包括正规床、简易床、 监护床、超过半年加床、 正在消毒和修理的床位、 因扩建或大修而停用的床 位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床 、观察床、临时加床和病 人家属陪侍床。 （三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量 3 总床位数 总床位数是指医院所有院 区（包括主院区和分院区 ）的总床位数。 4 单体院区 床位数 单体院区床位数是指医院 单个执业点的床位数，即 主院区的床位数。 5 分院区数 量 分院区数量是指医院在原 有院区以外的其他地址设 立的院区数量。 6 本评审周 期内新增 床位数量 本评审周期内新增床位数 量
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(月表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
第 1 页 共 6 页 单病种（术式）质量控制指标手册 (个人观点，仅供参考) 资料来源：根据《三级医院评审标准（2025 年版）》、 《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025 版）》，结合 网络搜索，获取资料总结而成。 【指标属性】定量指标，国家监测指标。 【计量单位】人、天、元、百分比（%） 特定病种的医疗服务相关评价指标。 【指标定义】 （1）单病种例数：统计周期内符合单病种纳入条件的 某病种出院人数之和，计量单位：人。 （2）平均住院日：统计周期内符合单病种纳入条件的 某病种出院患者平均住院时间，计量单位：天。 （3）次均费用：统计周期内符合单病种纳入条件的某 病种出院患者平均住院费用，计量单位：元。 （4）病死率：统计周期内符合单病种纳入条件的某病 种出院患者死亡人数占同期同病种出院人数的比例，计量单 位：百分比（%）。 【计算方法】 某病种例数 = 符合纳入条件的某病种出院人数累加求 和; 平均住院日 = 某病种出院患者占用总床日数÷同期某 病种例数; 次均费用 = 某病种总出院费用÷同期某病种例数;
医院绩效考核指标库 财务指标（院级） 级别 序号 KPI 指标定义 评分计算标准 信息来源 考核科室 B Y 1 预算的误差率 （1－科室实际发生值／预 算值）×100% 1）在目标值高5%及低15%的区间内浮动，得100 分 2）比区间最高值每提高 %，减 分，累计最 低至50分 3）比区间最低值每降低 %，减 分，累计 最低至50分 4) 介于其中按线性关系计算 财务科统计 报表 财务科 C Y 2 预算编制完成 的及时性 预算编制完成的时间比规 定时间延迟的天数 1）=目标值，得100分 2）比目标值每延迟 天，减 分，累计最 低至50分 3)介于其中按线性关系计算 预算编制记 录、签收确认 记录 财务科 B K 3 款项收支工作 的准确性 反映财务科资金收付工作 出现差错的次数 1）=目标值，得100分 2）比目标值每增加 次，减 分，累计最 低至50分 3)介于其中按线性关系计算 财务科帐薄、 投诉记录等 财务科
- 12 - 附件 “十四五”期末海南省公立医院 高质量发展主要指标 序号 主要指标 目标 1 临床专科建设 3—5 个临床专科进入全 国专科排名前 20 名 2 国家区域医疗中心建设医院病例组合 指数（CMI）值 力争达到 1.5 3 国家区域医疗中心建设医院四级手术 占比 力争达到 50% 4 公立医院研发经费投入 翻番 5 国家科技计划立项项目 翻番 6 国家区域医疗中心建设医院的临 床研究床位数比例 力争达到 10% 7 三级综合医院在公立医院绩效考核中 考核等级 至少达到 C++，至少有 3 家达到 A 8 全省公立医院医疗服务收入（不含药 品、耗材、检查、化验收入）占医疗 收入的比例 达到 40% 9 公立医院人员支出比例占公立医 院业务支出的比例 超过 40% 10 综合性（含中医）三级公立医院电子 病历应用五级和互联互通标准化成熟 度四甲水平通过率 力争达到 100% 11 综合性（含中医）二级公立医院电子 病历应用四级和互联互通标准化成熟 度三甲水平通过率 力争达到 100% 12 人员薪酬中固定部分比例 逐步提高 13 增加护士配备后的医护比 达到 12 左右 14 门诊和住院次均费用和增幅 低于全国平均水平 15 门诊、住院患者和职工满意度 高于全国平均水平
第 1 页 共 50 页 资源配置与运行数据指标 （根据《三级医院评审标准（2025年版）》结合网络收集资料自拟，个人总结仅供参考） 一、床位配置 （一）核定床位数 【指标定义】 是指由卫生健康行政部门核定的床位数，即编制床位数。 【评分规则】 规模或配比类。 【计算方法】 以《医疗机构执业许可证》副本登记的床位数为准。 【指标说明】 《医疗机构基本标准（试行）》：三级综合医院住院床 位总数应在500张以上。 【指标意义】 反映医疗机构级别和规模。 【指标导向】监测达标。 【数据生成方式】医院填报。 【指标提取建议】医疗机构执业许可证副本、卫统报表。 （二）实际开放床位数 【指标定义】 实际开放床位即实有床位数，指年底固定实有床位，包 括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修 理的床位、因扩建或大修而停用的床位。不包括产科新生儿
三、 医疗安全指标（年度医院获得性指标） 项目 单位 指标定义/说明 2.3.1 手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率 % ICD-10编码：I26.9的 手术患者肺栓塞发生例 数：以及手术患者手术 后肺栓塞发生例数占同 期手术患者出院人次的 比例。 分子：手术患者手术后肺栓塞发生例数 人 分母：同期手术患者出院人次 人 2.3.2 手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发 生率 % ICD- 10编码：I82.8，I82.8 的手术患者手术后深静 脉血栓发生例数，以及 手术患者手术后深静脉 血栓患者发生例数占同 期手术患者出院人次的 比例。 分子：手术患者手术后深静脉血栓发生例数 人 分母：同期手术患者出院人次 人 2.3.3 手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率 % ICD- 10编码：A40.0至A40.9 ，A41.0至A41.9， T81.411的手术患者手 术后败血症发生例数： 以及手术患者手术后败 血症发生例数占同期手 术患者出院人次的比例 。 分子：手术患者手术后脓毒血症发生例数 人 分母：同期手术患者出院人次 人 2.3.4 手术患者手术后出血或血肿发生例数和发 生率 % ICD-10编码：T81.0的 手术出院患者手术后出 血或血肿发生例数：以 及手术患者手术后出血 或血肿发生例数占同期 手术患者出院人次的比 例。 分子：手术患者手术后出血或血肿发生例数 人 分母：同期手术患者出院人次 人 2.3.5 手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率 % ICD-10编码：T81.3 的手术患者手术伤口裂 开发生例数：以及手术 患者手
资源配置与运行数据指标数据目录清单(月表) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定 床位数 是指由卫生健康行政部门 核定的床位数，即编制床 位数。 2 (二)实际 开放床位 数 实际开放床位即实有床位 数，指年底固定实有床位 ，包括正规床、简易床、 监护床、超过半年加床、 正在消毒和修理的床位、 因扩建或大修而停用的床 位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床 、观察床、临时加床和病 人家属陪侍床。 （三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量 3 总床位数 总床位数是指医院所有院 区（包括主院区和分院区 ）的总床位数。 4 单体院区 床位数 单体院区床位数是指医院 单个执业点的床位数，即 主院区的床位数。 5 分院区数 量 分院区数量是指医院在原 有院区以外的其他地址设 立的院区数量。 6 本评审周 期内新增 床位数量 本评审周期内新增床位数 量
医院“十五五”规划核心指标(KPI值) 序号 考核项目 权重分数 考核指标 计算公式 1 医疗质量与安全 30 病例组合指数（CMI ） ∑(某病种例数× 该病种权重)/全 部病种例数 2 低风险组病例死亡率 低风险组DRG死亡 例数/低风险组 DRG总例数 3 四级手术占比 四级手术例数/总 手术例数 4 平均住院日 出院者占用总床 日数/出院人数 5 运营效率与效益 25 医疗服务收入占比（ 不含药品、耗材） 医疗服务收入/医 疗收入总额 6 收支结余率 业务收支结余/医 疗收入总额 7 卫生材料支出占比 卫生材料支出/医 疗收入总额 8 学科与人才 15 国家级/省级临床重 点专科数量 获评的国家级、 省级临床重点专 科总数
附件 5 常见慢性病风险评估指标（2025 年版） 一、心血管病风险人群 符合以下条件者，为心血管病高风险人群。 （一）对于没有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 的人群，符合如下 3个条件之一者，直接列为高风险人群： 1.低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L 或总胆固醇 ≥7.2mmol/L； 2.年龄≥40岁的糖尿病患者； 3.慢性肾脏病 3-4期。 （二）不具有上述情况的个体应进行未来 10 年间 ASCVD总体发病风险的评估，10年发病平均风险为高危的人 群，为心血管病高风险人群。 （三）对于 ASCVD 10 年发病风险为中危的人群，如果 年龄<55 岁，则需进行 ASCVD 余生风险的评估，评估为高危 的为心血管病高风险人群。
