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国家飞检风险点清单 一、心血管内科类(13条) 序号 负面问题 有关依据 1 心内科开展经血管介 入等治疗，实际使用 的一次性高值耗材数 量与收费数量不符。 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次 性高值耗材使用的真实性。 2 心内科经血管介入治 疗使用的不同厂家、 不同规格、不同价格 的一次性高值耗材之 间相互串换收费。 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次 性高值耗材使用的真实性。 3 开展经血管介入项 目，重复收取冠脉造 影费用。 《诊疗目录》中，冠脉腔内成形术/球囊 扩张术、支架置入术、腔内激光成形术、 内膜旋磨术、溶栓术、局部放射治疗术、 局部药物释放治疗术、心肌血管重建术等 经血管介入项目内涵：含靶血管造影。 4 开展经血管介入项 目，重复收取扩张术 费用。 《诊疗目录》中，冠脉内支架置入术、内 膜旋磨术、腔内激光成形术等经血管介入 项目内涵：含主要操作步骤之前的球囊预 扩张或之后的球囊扩张。 5 开展经血管介入项 目，重复收取支架置 入费用。 《诊疗目录》中，冠脉内膜旋磨术、腔内 激光成形术等经血管介入项目内涵：含支 架置入。
医保⻜检⼯作⽅案 第⼀节 ⻜检准备⼯作 ⼀、法律、政策⽂书和证件 必备基础⽂书（增加版本说明） 《医疗保障基⾦使⽤监督管理条例》（2021年5⽉1⽇施⾏版） 医保局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂⾏办法》、第3号《零 售药店医疗保障定点管理暂⾏办法》（2021年版） 《医疗保障⾏政执法⽂书制作指引与⽂书样式》（2020年7⽉修订 版，含全国统⼀编号规则） 政策⽂件汇编制作标准：按"年度+主题"分类装订，例如《2023- 2025年打击欺诈骗保政策汇编》，需包含： 国家医保局官⽹公布的最新政策解读⽂件（附⽂件编号及查询 路径） 省级医保部⻔关于⻜检⼯作的专项通知（标注重点条款） 本地司法部⻔关于涉企检查的"⾸违不罚"清单（如适⽤） 专业⽬录更新机制 "三⽬"⽬录需同步国家医保服务平台最新数据（附下载⽇期及版本 号） 《全国医疗服务价格项⽬规范》（2023年版）与本地价格差异对照 表（⽰例如下） 国家项⽬编 码 国家项⽬ 名称 本地编码 本地执⾏ 价格 差异说明 310900013 胸腔闭式 引流术 310900013 480元 含⼀次性引流 装置费⽤ 311503001 ⼼理治疗 311503001 320元/次 超过40分钟按 1.5次计费 ⼆、⼈员配备（细化分⼯标准）
序 号 所属领域 领 域 序 号 问题 有关依据 违规类型 违规参考示例 首次进 入问题 清单年 份 用途 1 各科室通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予 物质好处、承诺免费吃喝、承诺 免费体检等方式，拉拢诱导参保 人员虚假住院、无指征住院、低 标准住院。 诊疗服务的真实性 。 诱导虚假就医 示例：某医院与附近养老院合作，定期拉拢在养 老人到医院住院，每次住院向老人提供免费吃喝 服务，并返还300元现金，多数住院老人并无急 症住院指征，存在诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 2 各科室通用类 2 留存参保人员医保凭证，空刷、 套刷医保基金。 诊疗服务的真实性 。 诱导虚假就医 示例：某医院工作人员与院外人员勾结，大肆收 集医院附近居民的医保卡，在参保人员未真实就 诊的情况下，空刷医保卡、编造住院资料，存在 诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 3 各科室通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚 构检查检验项目、开具虚假处方 、虚假开具药品。 诊疗服务的真实性 。 虚构医药服务项 目 示例：某医院眼科护士，在未对患者提供诊疗服 务的情况下，套用模板下达医嘱，虚构检查检验 、诊疗用药等项目，存在虚构医药服务项目问题 。 2025 现场检查 4 各科室通用类 4 药品耗材，申请医保支付数量大 于实际采购、使用数量。 诊疗服务的真实性 。 虚构医药服务项 目 示例：某医院2022年-2023年间，申请医保支付 香丹注射液2.9万支，但同期库存量与采购量之 和仅1.5万支，不足部分系虚构医药服务项目。 2025 现场检查 5 各科室通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊 疗活动。 诊疗服务的合法性 。 伪、变造医学文 书 示例：某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业 证书的人员，伪造其他医师签名出具带诊断的检 查报告。 2025 现场检查 6 各科室通用类 6 伪造检查
医保智能审核新增规则（诊疗项目） 序号 规则类型 规则名称 规则适用范围 规则说明 审核时限及逻辑说明 政策依据或知识来源 1 诊疗项目 重复收费 住院、生育、 门特 对于同一诊疗过程中，重 复使用相同或类似的项目 进行审核 审核时限：单日就诊； 审核逻辑：参保人单日就诊对应 的费用明细中，开具的诊疗项目 存在重复收费，则检出。重复收 费定义：省医疗服务项目库中A项 项目内涵或临床操作步骤已包涵B 项。 《青海省诊疗项目目录》 2 诊疗项目 限定频次 住院、生育、 门特 审核诊疗项目在一定时间 区间内的使用频次是否合 规；床位费按本目录下“ 门诊收取住院床位费（第9 条）”规则进行审核 审核时限：单次就诊；单日就 诊； 审核逻辑：【汇总数量】>【理论 次数】+1天，则检出。（按天、 按小时、按次收费项目合并计 算；床位费按计入不计出计算） 《青海省诊疗项目目录》 3 诊疗项目 限定性别 住院、生育、 门特 对于有性别使用特点的项 目的合理使用进行审核 审核时限：单次就诊； 审核逻辑：参保人单次就诊对应 的费用明细中，如有诊疗项目与 患者性别不符，则检出。 临床诊疗常规 - 3 -
12024年全省医保基金运行和使用飞行检查方法2CONTENTS目录一、近年全省飞检对比二、2024年飞检方案三、基金运行安全检查四、几点注意事项湖北省医疗保障局HealthcareSecurityAdministrationOfHubeiProvince3CONTENTS目录一、近年全省飞检情况HealthcareSecurityAdministrationOfHubeiProvince401飞行检查发现的问题实现闭环式整改省医保、卫健、公安、市场和药监部门成立5个验收小组，分赴全省17个市（州）开展专项整治现场验收...
医保定点医疗机构飞检自查表一序号问题项目负面问胚风险有关依据违规类型违规示例自查的问题情问题数问题金额违规科室违规医务人自查处理及整形描述量（元）员姓名改情况＿｀心血管内科类(11条）科主任（签字）小计：导管、导丝、起搏心内科开展经血管介应构医药服示例某医院力急性心肌梗死患者开展经皮冠状动I器、支架、球囊等入等治疗，实际使用导管、导丝、起搏器、支架．球货务项目或重脉内支架悦入术，术中实际使用北京雅...
、心血管内科类(13条）序号负面问题有关依据违规类型违规示例心内科开展经血管介虚构医药示例：某医院为急性心肌梗死患者开展经皮冠状动脉内支I入等治疗，实际使用导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次服务项目架置入术，术中实际使用北京雅＊＊公司生产的冠脉导引导的一次性高值耗材数性高值耗材使用的真实性。或重复收丝1根，但按照3根收取费用，其中2根属于重复收费。量与收费数量不符。费心内科经血管介入治示例：某医院为...
