- 1 - 住院病历质量检查评分表（2021 版） 医院： 科室： 主管医师： 患者姓名： 病案号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病案首页 10 1.患者基本信息填写完整、正确。 2.诊断正确、完整、规范，主要诊断选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 3.手术/操作填写完整，主要手术/操作选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 4.入院途径、入院病情、损伤、中毒、药物过敏、血型、离院方式、 是否有出院 31天内再住院计划及昏迷时间等填写完整、正确。 5.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6.患者出院后 24 小时内完成。 1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 2.主要诊断填写或编码错误单项否决，其他诊断填写错填/漏填、编码 错编/漏编扣 1分/处。 3.主要手术/操作填写或编码错误单项否决，其他手术/操作错填/漏填、 编码错编/漏编扣 1分/处。 4.项目填写错误或漏填扣 1分/处。 5.其余信息错误或漏填扣 0.5 分/处。 6.未及时完成扣 5分。 入 院 记 录 书写时限 入院记录于患者入院 24 小时内完成。 未在 24小时内完成扣 5分。 主 诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入 院除外）。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1分；持续时间 不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。 现 病 史 6 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随 症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓
-1-住院病历质量检查评分表（2021版）医院：科室：主管医师：患者姓名：病案号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由病案首页101.患...
8AUni--20--20学年第一学期工作计划9864分级护理质量检查评价分析日期基础护理98%一级护理98特级1002012.合格率合格.6%护理%12率合格率存在...
1分级护理检查与监管考核记录本科室：时间：分级护理检查与监管考核表科室：检查者：检查日期：当日病人数：抽查人数：Ⅰ级护理人数:分级护...
—1—根据国家卫生和计划生育委员会三级肿瘤医院评审标准和其他有关规定，为进一步加强我院病案管理，规范病案使用流程和病历书写质量管理，不断提高医疗质量，结合我院实际情况，制订本制度。第一章病历的质量检查规定一、临床科室出院病历归档前质量监控1.医务人员必须按照病案管理的有关规定权限使用病历，临床科室每病区设臵1个病历质量监控医师（主治以上医师担任），治疗组医师及质控医师负责对所在科室运行病历各环节质...
