医疗质量安全专项整治行动自查表 （五、科室质量安全管理制度落实不到位问题） 一、 首诊负责制落实情况 (对应问题十) 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明病历号/事例） 1.1制度 知晓度 首诊医师是否清晰知 晓其职责范围和工作 流程？ 随机访谈门诊、 急诊医师 医师能准确描述首诊 负责制的要求和流程 。 1.2推诿 拒诊 是否存在以“非本科 疾病”、“无床位” 、“设备故障”等理 由推诿或拒绝接诊患 者的情况？ 1. 抽查急诊登 记本与分诊记录 。 无合理理由推诿患者 的现象。 2. 暗访或模拟 患者体验。 3. 查看患者投 诉记录。 1.3处置 完整性 首诊医师是否完成本 专业范围内的病史采 集、体检、病历书写 、初步诊断和必要的 救治？ 抽查门诊、急诊 病历 病历记录完整，体现 了首诊医师的初步诊 断和处理意见。 1.4急危 重患者 处置 对急危重症患者，是 否先行抢救，再协调 会诊或转科？ 抽查急危重患者 病历，核对抢救 记录、会诊申请 时间 抢救优先，流程通畅 ，无因等待会诊或缴 费而延误抢救。 1.5协调 转诊 对非本专业患者，是 否及时邀请会诊或完 成必要的检查和处置 后安全转诊？ 抽查需会诊或转 科病历，核对会 诊申请时间、转 诊记录 会诊邀请及时，转诊 过程有记录，患者交 接清晰。 二、 三级查房制度落实情况 (对应问题十一) 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明病历号） 2.1 查 房频次 与时限 1. 住院医师是否每 日至少查房2次？ 抽查运行病历， 核对病程记录中 的查房时间与签 名 各级医师查房频次和 首次查房时限完全符 合规范要求。 2. 主治医师是否在48 小时内完成首次查房 ，并每周至少查房2次 ？ 3. 主任（副主任）医 师是否在72小时内完 成首次查房，并每周 至少查房1次？
医疗质量安全专项整治行动自查表 （三、医疗质量安全工作机制落实不到位问题） 第一部分：质量安全管理工作闭环机制 (对应问题六) 检查说明： 本部分旨在检查医院质量安全管理是否形成一个从计划、检查、反馈到改进 的持续循环（PDCA闭环），而非流于形式。 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 顶 层部署 与领导 履职 医疗机构主要负责人是否 定期（如每季度）召开专 题会议，研究、部署、审 议医疗质量安全工作？ 查阅近1-2年院长 办公会或医疗质 量管理委员会会 议纪要。 会议纪要中显示， 定期有专项议题讨 论质量安全数据、 风险、重大问题和 改进决策。会议内容是否包括：听取 质控部门汇报、分析典型 不良事件、决策重大质量 改进项目、评估前期措施 效果？ 分析会议纪要内 容。 议题内容深入具体 ，不限于听汇报， 有实质性分析和决 策。 1.2 定 期督导 与考核 院级质控部门是否制定年 度/月度质控检查计划并严 格执行？ 查阅质控部门的 年度工作计划和 日常检查记录。 计划具体可行，检 查记录与计划匹配 ，显示检查工作常 态开展。 检查方式是否多样（如日 常抽查、专项检查、夜查 房、飞行检查）？ 查阅各类检查记 录。 有多种形式的检查 记录，能反映全方 位的质量监控。 是否建立对科室和个人的 质量安全考核评分体系？ 查阅考核方案或 评分表。 考核标准量化或具 体化，具有可操作 性。 1.3 通 报与反 馈机制 质控部门是否定期（如每 月/每季度）发布《医疗质 量安全简报》或通报？ 查阅近期的质控 通报。 通报定期发布，内 容包含数据、问题 分析、典型案例、 表扬与批评。 通报是否精准反馈至相关 科室和个人？问题描述是 否具体？ 查阅通报发放记 录，访谈科室人 员是否收到。 通报能直达责任科 室，问题描述到事 、到人、到科室， 而非泛泛而谈。 1.4
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025 年版） 制度序 号 制度 指标序号 指标 指标定义 1 首诊负责制 1 指标一:患者入院 48 小 时内转科的比例 入院 48 小时 内转科患者人 次数占同期入 院患者总人次 数的比例 2 三级查房制 度 2 指标二:患者入院 8 小时 内查房率 入院 8 小时 内开具检查或 治疗医嘱的患 者人次数占同 期入院患者总 人次数的比例 3 指标三:上级医师查房记 录规范率 住院患者病历 中上级医师查 房记录规范、 完整的病例数 量占同期住院 患者病例总数 量的比例 4 指标四:住院患者非计划 手术率 行非计划手术 的住院患者人 次数占同期住 院患者总人次 数的比例 3 会诊制度 5 指标五:急会诊及时到位 率 急会诊请求发 出后，10 分 钟内到达现场 的急会诊次数 占同期急会诊 总会次数的比 例 6 指标六:急会诊有效率 急会诊后开具 相关医嘱的次 数占同期急会 诊总次数的比 例
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。
1 XXX 医院 十八项医疗质量安全核心制度落实与监管实施管理办法 第一章 总则 第一条 目的与依据 为切实贯彻《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法规政 策，全面规范临床与医技科室医疗行为，全方位保障医疗质量与安全，紧密结 合医院实际运营情况，特制定本办法。 第二条 适用范围 本办法适用于医院所有临床科室（含护理单元）、医技科室，以及与之相关 的职能部门，覆盖医院医疗服务的各个环节。 第三条 基本原则 1.依法依规执业：严格恪守国家法律法规及各类诊疗规范，确保医疗行为 合法合规、有章可循。 2.全流程质量管控：将质量控制贯穿诊疗全流程，尤其注重强化各个环节 的质量把控，实现精细化管理。 3.动态优化管理：建立持续改进的长效机制，定期对制度执行情况进行评 估与优化，以适应不断变化的医疗环境。 4.数据化驱动管理：充分借助信息化手段，对医疗质量数据进行实时监测、 精准分析，为科学决策提供有力支撑。 第二章 组织架构与职责 第四条 质量管理委员会 一、组织架构： 组 长：院长担任
1 XXX 医院 关于落实《2025 年国家医疗质量安全改进目标》 工作的实施方案 一、工作背景 医疗质量安全是医院发展的核心要素，直接关系到患者的生命健康与医院的 长远发展。为积极响应国家提升医疗质量安全的号召，依据《2025年国家医疗质 量安全改进目标》文件要求，结合我院实际状况，特制定本工作方案，旨在全方 位提升各专业质控水平，切实保障患者安全，显著提高医疗服务质量。 二、工作目标 在 2025 年全年，对照国家提出的十大改进目标，明确我院各项目标的具体 量化指标。具体如下：将急性脑梗死再灌注治疗率提升至 80%；肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率提高到 90%；静脉血栓栓塞症规范预防率达到 85%；感染性休克 1 小 时集束化治疗完成率达到 70%，3小时集束化治疗完成率达到 80%，6小时集束化 治疗完成率达到 90%；住院患者静脉输液使用率降低至 60%以下，每床日静脉输 液使用频次控制在 3次以内，液体总量（毫升）根据不同科室和病种设定合理区 间，药品品种数量平均控制在 4种以内；医疗质量安全不良事件报告率提高至 95% 以上；四级手术术前多学科讨论完成率达 100%；关键诊疗行为相关记录完整率达 到 98%以上；非计划重返手术室再手术率降低至 2%以下；医疗机构检查检验结果 互认率提升至 80%以上。通过达成这些目标，大幅降低医疗风险，全面提升患者 就医体验。
感染防控是医疗质量安全管理重要的本体构成。健康保健实践中的感染 虽然难以避免，但几乎所有的感染暴发都存在有系统管理缺陷和人为过 失因素——其中的绝大多数可以通过科学、规范、循证、精准的系统管 理加以有效防控 国内外感控研究与实践表明，医疗机构内许多感染暴发案例并非孤立的 医院感染防控事件，表面来看问题出在感染防控上，但认真分析会发现 问题根源往往归于临床。大多数情况下，与其说是因为感染防控工作没 做好导致医疗质量与安全管理出了问题，不如说是整体医疗质量与安全 管理不到位导致感染防控出现纰漏 摘自《透过医院感染暴发案例审视医疗质量与安全管理》前言
多重耐药菌防控措施落实情况检查表 多重耐药菌核心防控措施落实检查表 病区 检查人员 查检项目 数据统计 隔离 标识 手卫生 隔离措施 清洁消毒 序 号 日 期 床 号 姓 名 多重 耐药 菌名 称 (填 编 号) 登 记 完 善 隔 离 医 嘱 腕 带 标 识 床 头 标 识 床 边 手 消 毒 剂 手卫 生依 从性 与正 确性 单间 隔离 /床 边隔 离 物品专人 专用，不 能专人专 用的每次 使用后擦 拭消毒 诊疗、 护理、 保洁安 排在最 后进行 根据不 同的操 作采取 正确的 防护用 品 外出检 查、转 科之前 通知接 诊的科 室 无菌 操作 遵守 无菌 原则 床单元 每天清 洁消毒 2次，擦 拭顺序 正确 医疗 废物 桶、双 层医 疗废 物袋 织物 (包括 抹布、 地巾) 按感染 性织物 处置 实 际 落 实 项 目 数 应 落 实 项 目 数 项 目 落 实 率% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 合计 备注：多重耐药菌编号：①大肠埃希菌 ESBLS+;②肺炎克雷伯菌 ESELS+;③MKSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，④CRAB(耐碳青霉烯类鲍晕不动株菌 觉⑤ RP(耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌);◎CREC(耐碳青霉烯大肠埃希菌);⑦CRPA(耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌);⑤其他耐碳青霉烯类肠杆菌⑨WE(耐万 古霉素肠球菌)
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检查护理质量、落实规章制度医院护理查房培训模板Nursingroundsareimportantmeasurestocheckthequalityofcare,implementrulesandregulation...
全院协同推进DIP落实落细目录医院概况市DIP进程医院多部门协同推进医保管理实践成效与思考0102030405市DIP进程江苏省区域点数法总额预算和按病种分值2021年2月8日江苏省医保局根据国务院、省政府办公厅相关文件及全省医保工作会议精神，明确要求2021年实现DRG或DIP在全省各设区市全覆盖，二选一扬州市DIP改革进程发布《关于开展医保支付方式改革专项课题调研工作的通知》2021年4月28日2021年4月29日发布《关于召开扬州市医保支...
严格落实医疗核心制度确保医疗质与安全—十八项医疗核心制度解1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴31、只有永远躺在泥坑里...
附件1医院投诉接待处理“十应当”落实台账单位（盖章）：联系人（填表人）和联系电话：序号医疗机构投诉接待处理“十应当”是否达到要求整改完成时间是否（存在的主要问题）1一、应当建立“一站式”投诉解决模式医疗机构应当建立以病人为中心的投诉接待处理模式，实现门诊、病房等投诉解决“一站式”服务，按照《医疗机构投诉管理办法》要求，由医疗机构投诉管理部门（或投诉管理专（兼）职人员）专门负责，达到统一受理、统一...
基于现代医院管理制度下落实全面质量管理第一部分案例背景、目的及实施方案第二部分案例创新性及价值第三部分组织实施与资源配置第四部分案例实施效果目录第一部分案例背景、目的及实施方案一、案例背景为加快推进公立医院综合改革，建立现代医院管理制度，2017年7月25日国务院发布《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发[2017]67号）、2018年12月国家卫建委体改司《关于开展建立健全现代医院管理制度试点...
