在骗保的案件中若涉“刑”，是如何认定的？

用户4356 2024-09-20 15:20 分类：DRG/DIP 浏览量：12

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用户180 2024-09-20 15:31

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答：2024年2月29日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称《意见》），《意见》对骗保的刑事案件范围、定罪类型进行的规定统一。
1.关于医保骗保刑事案件及医疗保障基金的范围

关于医保骗保刑事案件的范围。医保骗保犯罪并非独立犯罪类型，没有专门的刑法罪名，而是一类犯罪行为的统称，涉及多个罪名。为统一认识，《意见》第4条第1款规定：本《意见》所指医保骗保刑事案件，是指采用欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。需要注意的是，医保骗保犯罪既包括以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，直接骗取医疗保障基金的诈骗犯罪及国家工作人员利用职务便利，贪污医疗保障基金的犯罪，也包括非法收购、销售利用医保骗保购买的药品牟利的掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪等。

关于医疗保障基金的范围。《意见》第4条第2款规定：医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。需要说明的是，“等”为“等内等”，限于列举范围；如此后法律、行政法规对医疗保障基金的范围有所增加，可依法解释在“等”内。

2.关于定点医药机构实施医保骗保犯罪行为的定性

《意见》第5条规定了定点医药机构骗取医疗保障基金及定点医药机构的国家工作人员利用职务便利骗取医疗保障基金行为的定性。关于本条规定，需要说明以下几点：

（1）定点医药机构骗取医疗保障基金的行为属于诈骗。《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。定点医药机构采用《意见》第5条所列行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

需要指出的是，医保定点服务协议是医疗保障部门为了实现医疗保障行政管理职能和公共服务目标，与定点医药机构协商一致订立的具有行政诉讼法上权利义务内容的协议。合同诈骗罪中的合同是平等市场主体之间订立的，具有市场经济交易关系的合同。定点医药机构利用医保定点服务协议，骗取医疗保障基金的，不构成合同诈骗罪。

（2）定点医药机构（单位）不能构成诈骗罪，对其组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚。定点医药机构为谋取单位利益，由单位组织实施医保骗保犯罪，利益归单位所得，虽然符合单位犯罪的形式要件，但刑法并未规定单位可以构成诈骗罪的主体。《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》规定：公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。因此，对涉案定点医药机构的组织、策划、实施人员，依法以诈骗罪定罪处罚。

（3）定点医药机构实施医保骗保犯罪所得，应依法予以追缴。虽不能追究定点医药机构（单位）犯罪的刑事责任，但对定点医药机构通过医保骗保犯罪获取的违法所得，应依据刑法第六十四条规定追缴。《意见》第5条第2款规定：定点医药机构通过实施前款规定的行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

（4）定点医药机构的国家工作人员利用职务便利实施医保骗保犯罪行为的，以贪污罪定罪处罚。定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。定点医药机构的国家工作人员与非国家工作人员勾结，骗取医疗保障基金的，依照《最高人民法院关于审理贪污、职务侵占案件如何认定共同犯罪几个问题的解释》的规定处理。

需要说明的是，有意见建议将定点医药机构及工作人员过度诊疗纳入《意见》第5条规定的犯罪手段。经研究，如何认定过度诊疗缺乏客观标准，难以达成一致意见，故未作规定，实践中可根据《意见》第4条第1款规定的要件，结合具体行为的社会危害性，稳妥认定是否构成医保骗保犯罪。实施《意见》第5条规定的医保骗保犯罪，同时构成诈骗罪和伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪，伪造公司、企业、事业单位印章罪，虚开发票罪等其他犯罪的，从一重罪处罚。

相关资料：
1.医保飞检中常见的医用耗材风险点：https://kms.qipuai.com/doc/5969.html
2.DRG医保支付改革之路：https://kms.qipuai.com/doc/5954.html
3.DRG政策与医保控费机制：https://kms.qipuai.com/doc/5955.html

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