济南市卫生健康委员会关于组织开展 全市医疗机构病历内涵质量提升行动的通知 各区县(功能区)卫生健康局、委属(管)医疗机构、各市级医疗质量控制中心: 为进一步全市提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量和安全，按照 省卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划工作方案(2023-2025 年)》(鲁卫函[2023]285 号) 和《济南市全面提升医疗质量行动计划工作实施方案(2023-2025 年)》(济卫医发〔2023〕15 号)及《济南市医疗质量提升年活动工作方案》(济卫医函〔2024〕20 号)等文件要求，现就 开展全市医疗机构病历内涵质量提升行动相关事项通知如下。 一、工作目标 以全面提升全市医疗机构，特别是二级及以上医疗机构病历内涵质量为核心，在全行业进一 步树立病历质量管理意识压实医疗机构各层级管理责任，完善病历质量管理体系和管理机制， 完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制，推进病历内涵质量明显提升。年内全市二级 及以上医疗机构基本形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，门(急)诊结构化病 案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于 90%，出院患者病历归档完整率不低于 98%，关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性显 著提升，其他各项病案质控指标达到目标值，《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基 本规范》等要求得到全面落实。 二、重点任务 (一)以制度落实为抓手，夯实病案基础质量。 1.确保病历书写的时限性。医务人员应严格按照《山东省病历书写与管理基本规范(2020 年 版)》要求，及时完成各项病历记录。要严格落实十八项医疗质量安全核心制度要求，三级 查房记录时间和频次应当符合规定。要在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。严格执 行术前讨论、术前小结、手术安全核查、手术部位表示等时限要求，按照规定动作与时限
33 主任（副主任）岗位说明书 一、基本资料 岗位名称 主任（副主任） 所属部门 伦理委员会办公室 二、工作内容 (一)工作概述 在院党委、院长及分管院长的领导下，全面负责全院科研及临床试验项目的伦 理审查日常工作，确保项目遵循伦理原则和法规要求，保障受试者权益，推动 医院伦理工作的规范、高效开展。 (二)工作职责 1. 伦理审查组织与管理 （1）主导项目伦理审查工作，涵盖初审、复审、跟踪审查等环节。精准识别审 查中发现的问题，及时提供专业处理意见或改进建议，确保项目严格契合伦理 原则与法规标准。 （2）统筹制定并高效实施伦理培训计划，有效提升研究人员的伦理意识和专业 素养。定期组织高质量培训课程，强化对伦理法规、原则等关键内容的深入学 习，督促研究人员严格遵守伦理规范。 （3）为研究人员提供专业、精准的伦理咨询与指导服务，及时解答研究伦理相 关疑问。针对研究方案、知情同意书等材料进行细致审查，提出切实可行的改 进意见，保障其符合伦理要求。 （4）全面负责已批准研究项目的伦理监督工作，确保研究过程全程符合伦理原 则与法规要求。定期开展现场检查，对发现的问题迅速处理并及时报告。 （5）建立并精心维护伦理审查档案，保证档案完整性与可追溯性。对审查过程 中产生的各类文件、资料进行系统整理、规范归档和妥善保存，以便随时查阅 和审计。 2. 制度建设与优化 （1）负责起草、制定和修订伦理审查相关制度及标准操作规程（SOP），提交
医疗质量与安全管理委员会会议记录 会议时间：2024年 3月 19日 会议地点：会议室 参加人员： 会议内容： 为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院 的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、 终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会 会议。今天，我们召开今年上半年医疗安全管理委员会会议。 议程： 1、各位科主任结合年度检查工作要求，简要汇报一下上半年的科室工作，针对 科室在评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问 题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求 安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生 素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下半 年的工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结： 刚才，各位科 主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安 全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2024 年上半年共接受医疗投诉 0 起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗 纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全 管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年，我们在医疗安全常规管理的基础 上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核， 加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一 步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的 医院环境。
医疗质量管理委员会会议记录 2023 年 10 月 10 日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全 隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题” 的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会第 3次 会议在综合楼五楼会议室召开，会议由医疗质量委员会主任何主任主持，医疗质 量委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，2023 年我院各项工作 均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存 在一定的隐患问题，需要我们持续改进。 存在问题： 一、病员反映服务态度欠佳的情况 1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意; 2、药房工作人员的告知说明方面欠详细; 3、门诊医技科(检验科及 B超室)工作人员态度生、冷、硬等。 二、主管医生及责任护士查看病人次数不够 1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题 或了解情况较难; 2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答; 3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有?”，随后就走 掉了，同时做事马虎，敷衍了事。 三、上级医生查房记录不详细 1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够; 2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容; 3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分 析，缺乏指导意义; 4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。 四、抗生素使用不合理 1、住院病人使用抗生素时间较长; 2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性;
医学伦理委员会制度 第一章 总则 第一条 制定目的 为建立科学、规范的医学伦理审查与监督体系，明确医学 伦理委员会（以下简称 “本委员会”）的工作权责与运行机制， 保障患者、受试者的合法权益与身心健康，规范医疗技术应用、 科研项目开展及临床诊疗中的伦理行为，推动医学科学发展与 人文关怀相统一，依据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》 《医疗技术临床应用管理办法》《人体器官移植条例》等国家 法规及行业标准，结合医院医疗、科研实际需求，制定本制度。 第二条 适用范围 本制度适用于本委员会及院内所有涉及伦理审查的部门与 人员，包括各临床科室、医技科室、科研部门、药物临床试验 机构、医疗器械临床试验机构等，覆盖医疗技术临床应用（如 第三类医疗技术）、人体器官移植、药物/医疗器械临床试验、 生物样本研究、科研项目（涉及人类受试者）、特殊诊疗行为 （如放弃治疗、保护性医疗）等所有需伦理审核的场景。 第三条 工作原则 尊重自主原则：充分尊重患者或受试者的知情权、选择权、 拒绝权，确保其在完全知情、自愿的前提下做出决策，禁止强 迫或诱导。
输血质量管理委员会制度 第一章总则 第一条 制定目的 为构建系统化、规范化的临床输血质量管理体系，明确输 血质量管理委员会（以下简称“本委员会”）的工作权责与运行 机制，规范临床用血全流程（从用血申请、血液采购到输注监 测），保障患者输血安全，减少输血不良反应与医疗风险，推 动临床合理用血，依据《中华人民共和国献血法》《临床输血 技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》等国家法规及行业 标准，结合医院临床用血实际，制定本制度。 第二条 适用范围 本制度适用于本委员会及院内所有涉及临床输血的部门与 人员，包括各临床科室（内科、外科、妇产科、急诊科等）、 输血科（血库）、检验科、麻醉科、手术室、护理部、医务科 等，覆盖临床用血申请、血液接收与储存、交叉配血、输血操 作、输血不良反应监测与处置、输血记录管理等全流程工作。 第三条 工作原则 安全优先原则：以患者输血安全为核心，严格遵循输血技 术规范，从血液来源、储存条件到输注操作全环节把控风险， 杜绝输血相关不良事件（如溶血反应、感染传播）。
护理质量管理委员会工作制度 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核 重点。 6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护 理部，以达到持续改进的目的。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给 相应科室。 4.实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理，科室质检小组每周至少检 查一次，各护理质控小组每月检查一次，护理部每季度检查一次，并有记录。 1．成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、科护士长、护士长组成的护 理质量管理组织，负责全面督导、检查。 2．负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提 出改进措施并反馈到全体护士。
医院护理质量与安全管理委员会工作制度 （一）为加强护理队伍建设，完善并实施护理相关工作制度、技 术规范和护理指南，全流程控制护理质量，持续提升护理质量，促进 护理学科发展， 医院设立护理质量与安全管理委员会。该委员会是指 导监督护理质量管理，提供管理咨询的组织机构。 （二）委员会组织 1.委员遴选条件 （1）热爱卫生健康事业，具有努力进取、实事求是、公道正派 善于团结、无私奉献的精神。 （2）熟悉国家和行业有关护理管理法律法规和规章制度，作风 严谨，业务素质较高、能力较强，具备护理质量管理的知识和能力， 能对医院护理质量管理建言献策。 （3）身体健康，坚持日常工作，能够积极完成本委员会交办各 项任务。 （4）专业科技人员具有副高级以上专业技术职务。 2.委员会设主任委员 1 人，副主任委员1-2 人，委员若干名。主 任委员由分管护理副院长担任， 副主任委员由护理部主任担任委员由 总护士长护士长代表医疗管理、感染控制等人员担任。委员任期 3 年， 由护理、人力资源管理部门推荐，经过充分酝酿，形成合理专业配置 与年龄梯次，并报医院院长办公会批准。 （三）会议制度
医院护理质量管理委员会 一、医院护理质量管理委员会人员组成 委员会主任： （业务院长） 委员会副主任： （护理部主任） 委员会成员： （医务科干事）、（治疗室护士长）、（手术室护士长）、（供 应室护士长） 二、医院护理质量管理委员会管理领导分工及职责界定 1.业务院长全面管理领导。 (1)负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年 度护理计划目标；（2）负责对护理部主任任免、护士长任命、考核 管 理； (3)对护士人力资源调配的审核； (4)对护理部工作安排、难点、 奖惩研究审核。 2 ．护理部主任具体管理及质控安排。
委员会主任： （业务院长） 委员会副主任： （护理部主任） 委员会成员： （医务科干事）、（治疗室护士长）、（手术室护士长）、（供 应室护士长） 1.业务院长全面管理领导。 (1)负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年 度护理计划目标；（2）负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管 理； (3)对护士人力资源调配的审核； (4)对护理部工作安排、难点、 奖惩研究审核。 2．护理部主任具体管理及质控安排。 (1)制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动； (2) 针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进； (3)随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以 提高护理质量。 3．医务科干事负责质量管理工作。 (1)负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高； (2) 对质控中存在问题进行总结分析、 向主任提出建议， 组织各级质控组 讨论对存在问题，提出纠编措施， 并定期在护士长例会上反馈、通报。
医院护理质量管理委员会 一、医院护理质量管理委员会人员组成 委员会主任：（业务院长） 委员会副主任：（护理部主任） 委员会成员：（医务科干事）、（治疗室护士长）、（手术室护士长）、（供 应室护士长） 二、医院护理质量管理委员会管理领导分工及职责界定 1.业务院长全面管理领导。 (1)负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年 度护理计划目标；（2）负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管 理；(3)对护士人力资源调配的审核； (4)对护理部工作安排、难点、 奖惩研究审核。 2．护理部主任具体管理及质控安排。 (1)制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动； (2) 针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进； (3)随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以 提高护理质量。 3．医务科干事负责质量管理工作。 (1)负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高； (2) 对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组 讨论对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反馈、通报。 1
备案时间 20XX-10-10 备案编号 EC-20XX1010-1004 伦理审查委员会备案 机 构 名 称：（盖章） XXXXXX医院有限公司 机 构 负 责 人：（签章） XXXX 地 址 ： X X X X X X 号 伦 理 委 员 会：（盖章） XXXXXX医院医学伦理委员会 执业登记机关：四川省XX市卫生健康委员会 备 案 时 间：20XX-10-10 国家卫生健康委员会制 备案编号：EC-20XX1010-1004 1 / 24
关于调整医院质量管理组织及各专业委员会成员通知 各科室、各部门： 为了加强医院质量管理，认真贯彻执行各项医疗卫生管 理法律法规和各项诊疗、 护理规范， 不断提高医疗服务质量， 确保医疗安全，由于医院人员变动，经研究决定调整我院质 量 管理组织及各专业委员会成员。质量管理组织各专业委员 会组 成及职责如下： 1、医疗质量管理委员会 2、药事管理与药物治疗委员会 3、医疗感染管理委员会 4、护理质量管理委员会 5、输血质量管理委员会 6、病案管理委员会 7、医学伦理委员会 8、医院安全委员会 医疗质量管理委员会
医院各委员会组成及职责 医院院务委员会 一、组成 主任委员：院长 副主任委员：书记、业务副院长 行政副院长 委员：办公室主任 医务部部长 财务部部长 护理部部长 后勤部部长 信息部部 长 临床、医技、药剂科室主任 二、职责 1、院务会在院长领导下进行工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题， 并作出决策。 2、对上级领导机关布置的重大工作和医院的重大工作，研究制定贯彻落实的措 施。 3、制定医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、 全院规章制度、重大科研项目和技术设备引进计划等。 4、制定医院的教学、科研、医疗和人事、行政、后勤等工作方案。 5、制定医院经费预决算、自留资金的使用、大型设备设置及大型基本建设、维 修等项目的实施方案。 6、审议干部、职工的重大奖惩。 医疗质量与安全管理委员会 一、组成 主任委员：院长 副主任委员：业务副院长 行政副院长 委员：医务部部长 护理部部长 院感、临床、医技、药剂科室主任及各科护士长 二、职责 1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。
关千调整20XX年度朕院 质阰与安全管理委员会及下设 各委员会架构、 指标、 职贞的通知 各科室： 为进一步加强医院质量与安全管理，健全三级管理网络，保 障各项工作的顺利开展，经研究，决定对医院质量与安全管理委 员会及下设各委员会架构、 指标（详见附件1)、 职责（详见附 件2)进行调整， 现通知如下： 一、 医院质量与安全管理委员会 主任 委员： 副主任委员： 委 员：（按姓氏笔划排序） - 1 -
病案管理委员会工作制度 1、医疗院长任委员会主任委员，医务处长、病案室主任任委员 会副 主任委员； 2、委员会成员由医院部分临床及医技科室人员组成； 3、在主管院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的 管理 工作； 4、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗 业务部 门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写 质量、病 案管理及利用情况的汇报； 5、制定病案书写标准，根据 有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名 称的统一命名， 促进本院 疾病诊断和手术名称书写的规范化、 标准化； 6、在各专业科室之 间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用， 推进相互间的交 流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提 高； 7、组织 各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和 管理经 验； 8、制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用 表格 的式样，并监督实施； 9、委员会每个季度第三个月的第三周 召开一次会议，了解病案完成 情况，形式可以多样化：如病案展览 会、质量抽样检查、召开有关会 议、总结讲评有关病案质量与管理 情况，参观和经验交流会等；
第1页共56页 医院质量管理委员会职责 一、制定质量管理方案和年度工作计划，并监督和指导执行。 二、审核全院性质量管理规划，质量目标，医院质量管理规章制度。 制定各项质量评审标准和要求。 三、建立医院质量管理组织架构和医院质量控制管理体系。组织协 调医院质量管理具体工作的实施、监督、检查、统计分析和评价。每月汇总 各质量管理组织对全院科室、医疗、护理、后勤保障管理、设备管理等的检查和 考核情况。 四、配备必要质量改进专业人员和其他资源。建立医院质量改进与 患者安全信息沟通的机制和方法。修正信息的有效沟通。 五、制定质量改进及患者安全员工教育与培训计划，并监督实施。 六、确认医院的警戒事件。对重大质量缺陷及风险趋势进行分析， 提出改进和预防方案并通报全院。 七、对院内有关医疗管理的机构、体制变动，质量标准的修订进行 讨论，提出意见。提交院长办公会审议。 医院质量管理委员会职责（二） 1.教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识， 努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。 2.审核医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖 惩制度。 3.管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时 制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。
